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----病例分析题库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP77.6g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr，CRP0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA1：80（斑点型）；Ads-DNA(-)。诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6周；4.3个关节区，时间6周；5.晨僵1小时，时间6周；6.类风湿结节；7.RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。下一步需要做的检查1.双手X线片。2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗----ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；IgG14.2g/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320（周边型）；Ads-DNA(+)；诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:1.为生育期女性，病程半年；2.面部蝶形红斑；3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；4.口腔溃疡；5.全血细胞减少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体C3低，ANA阳性；8.免疫学检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。1982年ARA诊断标准：1.面部蝶形红斑----2.盘状红斑3.日光过敏4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4×109/L），淋巴细胞减少（1.5×109/L），血小板减少（100×109/L）10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月11.抗核抗体阳性下一步需要做的检查1.24小时尿蛋白定量；2.补体：C3、C4；3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施1.一般治疗1)活动期应卧床休息。2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4)病情变化应去医院检查，及时治疗。2.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要：患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，----排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。诊断2型糖尿病诊断依据1.中年，女性，慢性病程。2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。进一步检查1.尿糖和酮体。2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。3.血FT3、FT4、TSH。4.眼底检查。5.尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.1型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。治疗原则1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。2.饮食治疗。3.体育锻炼。4.降糖药物治疗，首选双胍类。5.病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na145mmol/L，K5.0mmol/L，BUN22.6mmol/L，cr202.2mol/L，血PH7.15，CO2CP12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。诊断1.1型糖尿病业2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断依据ww----1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH7.15，CO2CP12.5mol/L，神志不清。3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫渗量。4.肾功能不全：BUN22.6mmol/L、Cr202.２mol/L。急诊治疗第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：1.补液0.9%NS。2.RI4.8U/小时。3.补钾。第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)：（1）补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u。（3）补钾。急症抢救成功后，进一步检查1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。2.电解质、CO2CP。3.BUNCr。4.C肽释放曲线+OGTT(镘头餐)。5.GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。诊断Graves病诊断依据1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。2.甲状腺弥漫性对称性肿大。3.突眼。4.T3和T4升高、TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。----进一步检查1.甲状腺摄131I率。2.TMA、TGA、