meta分析

1Meta分析方法周旭毓[e-mail]020-87330805Outline什么是Meta分析？为什么要进行Meta分析？怎样做Meta分析？Meta分析需注意的一些问题21、什么是Meta分析？什么是Meta分析？1904年Pearson首次提出数据合并的概念20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值进行合并的方法1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析的文章发表Meta-analysis一词最早由GlassGV于1976年命名，“meta”是一个前缀，意为“更加综合名，“meta是一个前缀，意为“更加综合的”(morecomprehensive)最先应用于社会科学中，上个世纪八十年代后期开始在医学领域得到广泛应用3Meta分析=系统评价？Meta分析(Meta-analysis)Meta分析(Metaanalysis)广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价窄义：将针对同一问题的多个独立的研究结果进行定量分析的统计学方法更倾向于广义的meta分析更倾向于广义的meta分析Meta分析=系统评价？系统评价(SystematicReview，SR)针对某个主题进行的二次研究针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据4Meta分析=系统评价？系统评价(SystematicReview，SR)基本要求：清楚表明研究目的•清楚表明研究目的•系统全面查找文献•明确研究纳入和剔除标准•列出所有入选研究•清楚表达每个入选研究的特点，分析入选研究的方法学质量•阐明所有剔除研究的原因•可能的情况下，用meta分析方法对合格的研究进行定量合并，并对合并结果进行敏感性分析•根据定性或定量综合的结果，得出结论系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）Meta分析=系统评价？（Meta分析）是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性包含了对具有同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价（quantitativesystematicreview）如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价（qualitativesystematicreview）52、为什么要进行Meta分析?为什么要进行Meta分析海量信息需要整合避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁循证医学发展的需要循证医学发展的需要6什么是高质量的证据？证据及其质量是循证医学的核心之一Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性的评估有不同标准评价治疗效果的证据级别一级证据一级证据所有RCT的系统评价/Meta分析，国际公认的大样本多中心RCT二级证据二级证据单个的样本量足够的RCT三级证据三级证据设有对照组但未用随机方法分组的研究证据的可靠性依次下降四级证据四级证据无对照的系列病例观察.五级证据五级证据仅基于临床经验且缺乏严格评价的专家意见7EBM强调以国际公认的大样本多中心RCT及RCT的系统评价/Meta分析结果作为评价某RCT的系统评价/Meta分析结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据（一级证据）为什么要进行系统评价/Meta分析？大规模RCT消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模大规模RCT消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模RCT单个RCT常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论系统评价/Meta分析将多个RCT结果进行合并，增大了样本量，提高检验效能（高质量的系统评价/Meta分析类似于大规模多中心的RCT）传统文献综述存在一定的缺陷定性描述，可能存在各种偏倚。筛选、评价文献时没有严格统一的标准，有一定筛选、评价文献时没有严格统一的标准，有一定主观性。很少对原始文献从设计、研究对象、样本含量、研究方法、干预措施及研究结果等各个方面对其科学性、真实性、可靠性进行评估。当多个研究的结果不一致或都没有统计学意义时，当多个研究的结果不一致或都没有统计学意义时，传统的文献综述无法得出明确或有意义的结论。8Meta分析的目的和意义对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本量，改进和提高检验效能的目的。以达到增大样本量，改进和提高检验效能的目的。当多个研究结果在程度和方向上不一致时，用meta分析可以得到研究效应的平均水平。对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出一个较为明确的结论，增强结论的可靠性和客观性。揭示单个研究的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。通过亚组分析，得出一些新的结论。寻找新的假说和研究思路。3、怎样做Meta分析？——严格遵循正确的方法和步骤9Meta分析的基本步骤1.提出问题，制订研究计划，确定文献纳入和剔除的标准2.相关文献的检索3.资料提取4.纳入研究的质量评价5.资料的统计学处理6.敏感性分析7.结果的分析和讨论7.结果的分析和讨论1.确定题目，制订研究计划2.检索文献系统评价的基本步骤3.筛选文献4.文献质量评价5.资料提取6.资料分析定性分析同质性好固定效应模型7.结果解释，撰写报告8.更新系统评价定量分析亚组分析随机效应模型敏感性分析性好同质性不好应模型101、提出问题，制订研究计划研究选题必须有重要的临床意义，且目前没有明确一致的结论确一致的结论Askagoodquestion•提出一个重要而恰当的问题（不能太泛，也不能太窄）Answeritreliably•用可靠的方法去回答这个问题确定文献纳入和剔除的标准研究对象的特征疾病诊断标准疾病诊断标准研究设计类型（RCT、对照研究、观察性研究）结局变量及观察终点（疗效判定指标）暴露或干预的明确定义，是否排除伴发疾病研究开展的时间或纳入研究的年份、语种研究开展的时间或纳入研究的年份、语种样本大小及随访年限（纳入研究都是小样本试验可能使合并效应被高估）多重发表的处理及提供信息的完整性1112全面、无偏、系统地搜集与课题有关的文献是进行meta分析的最基本步骤。2、相关文献的检索首先保证查全率（漏查重要文献可能使分析结果产生假象，甚至使结论逆转）尽可能减少产生发表偏倚（注册登记的临床试验）灰色文献（greyliterature)：学位论文，会议资料等注意语种、年限以及多重发表问题注意语种、年限以及多重发表问题注意检索范围：国内、国外？（越来越多的中国学者用英文在国外学术期刊上发表文献）相关文献的检索－外文数据库首选Medline（PubMed）C（可免费获取文摘）CochraneLibrary（可免费获取文摘）在Cochrane协作网主页在JohnWiley平台主页OVIDEBMReviews（包含CochranceLibrary，我校购买）其他网上医学信息资源其他网上医学信息资源目前我校订购的全文生物医学电子刊已有2万种13相关文献的检索－中文数据库及其他文摘型数据库CBM/SinoMed（中国生物医学文献数据库，收录文献齐全，回溯年限长，检索功能强大，能直接链接VIP原文）年限长，检索功能强大，能直接链接VIP原文）全文库CNKI（中国期刊网全文数据库）万方数据资源系统中华医学会数字化期刊中文科技期刊全文数据库（维普资讯，VIP）手工检索：通过资料库、会议论文、学位论文、药厂、手工检索：通过资料库、会议论文、学位论文、药厂、专家综述及参考文献追溯、临床试验报告、国内外的临床试验143、资料提取根据文献纳入与剔除标准从检索到的相关文献中提取数据信息。包括基本信息、研究特征、结果提取数据信息。包括基本信息、研究特征、结果测量。所收集的信息必须是可靠、有效、无偏的。可设计表格记录相关信息缺乏原始数据时应与作者联系为保证数据收集质量，最好由两人单独进行资料提取再核对，采用盲法，对不一致的文献进行复核并请专家评核对，采用盲法，对不一致的文献进行复核并请专家评议154、纳入研究的质量评价必须对每个纳入研究进行严格的质量评价内部真实性：是否避免或减少偏倚内部真实性：是否避免或减少偏倚•偏倚：一种系统误差，指研究结果或推论偏离真实值，往往导致效应被高估或低估•方法学质量评价–真正随机分组？–排除混杂因素？–盲法–失访情况–疗效判断指标精确度（随机误差的程度，用95%CI的宽度表示）外部真实性：结果是否可以外推1.受试者分组是否真正随机2.随机方案是否隐藏随机对照试验(RCT)的方法学质量评价3.是否详细说明入选标准4.组间基线是否可比5.研究过程中是否使用了盲法6.对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因报告失访原因7.是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果8.患者的依从性（compliance）如何16记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)RCT质量评价的Jadad量表•恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)•不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)•不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)盲法•恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)•不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)•非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)失访与退出•具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)•未报告撤除或退出的数目或理由(0分)RCT偏倚风险评估工具Cochrane系统评价手册5.0版的评价偏倚风险工具由两部分工具、六个特异性域组成1.序列产生（sequencegeneration）是否恰当？2.分配隐藏（allocationconcealment）是否恰当？3.是否盲法（blinding）？4.不完全结局数据（incompleteoutcomedata）是否被处理？5.是否无选择性报告结果（selectiveoutcomereporting）6.是否没有其他偏倚来源（otherissues）对纳入的RCT，从上述6个方面评判：可以选“是”（表示低偏倚风险）、“否”（表示高偏倚风险）或“不清楚”（表示偏倚偏倚不清楚）17非随机研究偏倚风险的评价非随机研究（non-randomizedstudies，NRS）质量评价标准（刘建平教授提出）量评价标准（刘建平教授提出）分组方法（0-2分）盲法（0-2分）将所有研究的病例纳入分析（0-2分）研究基线（0-2分）诊断标准（0-2分）混杂因素的控制（0-2分）诊断试验偏倚风险的评价诊断精确性研究的质量评价(qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies,QUADAS)疾病谱是否有代表性？金标准是否可接受？试验间的间隔是否可接受？不完全的诊断是否能避免？是否能避免混合偏倚？是否对金标准试验结果施盲？相关的临床信息？相关的临床信息？补课解释的结果报告？推出是否被解释？185、资料的统计学处理明确资料的类型，选择适当的效应量（效应尺度指标）；标）；检验纳入研究的异质性(heterogeneity)；模型的选择及统计分析，得