区域神经阻滞麻醉并发症201208131

NerveBlocksIn1880,HalstedandHall(U.S)reportedCocaineforperipheralnerveinjection。In1885,CorningreportedprolongingtheeffectofCocainewithEsmarchbandageblockinglocalcirculation神经传导阻滞麻醉分类硬膜外阻滞蛛网膜下腔麻醉神经及神经丛阻滞颈丛神经阻滞臂丛神经阻滞上肢神经阻滞下肢神经阻滞躯干及会阴神经阻滞布比卡因“心脏毒性”反应1979年报道bupicacaine的心脏毒性反应（心律失常，循环衰竭，心搏停止）1983年10月Albright向美国FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)递交49份有关bupivacine过去10年使用中21死亡报告其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美国医院剖腹产硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedto2007dollars脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停健康成人在按常规方法实施麻醉过程中突发心搏骤停详尽分析：阻滞平面T4以上，交感神经阻滞平面高多使用镇静剂脊麻后30分钟突发约半数患者血流动力学和呼吸稳定；立即心肺复苏，但肾上腺素在事件发生平均7分钟才开始使用脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文献：41例完整记录的蛛网膜下腔或硬膜外麻醉突发心搏骤停死亡病例，死亡原因为循环系统原因（迷走神经反射如牵拉、恐惧、运动员心脏等）而非呼吸抑制脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停高位交感阻滞导致外周血管张力难以恢复,血液回流减少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键神经系统损伤索赔案件中第二大类损伤是周围神经系统或脊髓损伤Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索赔案例占1990年的15％，占1999年的16％尺神经损伤、臂丛损伤及腰骶部神经根损伤占50％区域麻醉中脊髓损伤的最常见原因是蛛网膜下腔或硬膜外血肿，43例患者（74％）存在凝血机制异常，其中30例使用了抗凝治疗神经损伤脊髓损伤90年代占赔偿案例25%80年代占赔偿案例10%70年代占赔偿案例5%区域麻醉导致神经损伤的最常见原因是椎管内血肿spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例赔偿案例中,32(74%)与凝血异常有关eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).硬膜外麻醉神经并发症本组资料：美国400万例孕产妇中，13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤RuppenW,etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9与产科麻醉有关的神经损伤---DaviesJM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究与产科麻醉有关的神经损伤Davies认为，虽然与产科麻醉有关的法律诉讼最多的仍然是神经损伤，但因产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9瑞典1990-1999：450000例epidural发生严重神经损伤127例2000年法国12例（9女3男）椎管内阻滞后发生严重且持续时间长的神经根和脊髓并发症AnesthAnalg2007;104:975~979操作损伤通常由穿刺针及硬膜外导管所致病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重针刺伤神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针或注药目前尚无快速的客观诊断方法，通常根据病人的反应和操作者的体验来判断病人的异感或疼痛不应忽视，异感是神经受刺激的典型症状若出现疼痛，则损伤的可能性更大针刺伤损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，很少有运动障碍神经根损伤后感觉缺失仅限于1~2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段针刺伤神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用脊髓前动脉栓塞脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，易遭缺血性损害诱发脊髓前动脉栓塞的因素有严重的低血压钳夹主动脉局麻药中肾上腺素浓度过高引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪马尾神经综合征(caudaequinasyndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢脊髓压迫引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿主要临床表现为严重的背痛硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压硬膜外麻醉的并发症神经损伤全脊髓麻醉局麻药毒性反应误入硬膜下间隙导管折断异常广泛阻滞硬膜穿破和头痛硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(PDPHA)头痛列常见产科麻醉索赔原因的第二位硬膜穿刺后头痛(PDPHA)一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏引起在一项志愿者的研究中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明显引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起，但没有证据支持这个假说PDPHA症状国际头痛协会对PDPHA的定义腰穿后7d内出现头痛并且在穿刺后14d内消失头痛多发生在48h内，但也有25%的病例是发生在3d后直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部PDPHA发生率差异硬膜的结构与PDPHA发生率Ditteman研究了5具新鲜尸体的硬膜，分别用20G～29GQuinke针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的“罐头盖”现象当针的斜面平行于硬膜穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要被全部打开,但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连不会使盖子完全掉下而采用垂直于硬膜穿刺时，穿破口往往是一个圆洞“罐头盖”现象可以使硬膜自动关闭破口,这就解释了为什么不是所有的患者都出现PDPHAPDPHA发生率差异对于针的类型来说，粗细和设计都很重要Quinke针越细，PDPHA的发生率越低不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺PDPHA的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生产科麻醉推荐使用铅笔尖式针PDPHA发生率差异影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理有研究发现33例误穿硬膜的患者中23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有17例出现头痛另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有1例出现头痛这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高PDPHA预防多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管，有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应促使裂口闭合大样本研