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安全动火作业证的样式申请单位施工单位申请人施工单位负责人作业证编号02-1701-001动火所在单位所在车间动火方式电焊、气割、电钻、砂轮、喷灯等动火地点动火具体点位与具体事项动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火施工负责人动火人动火作业人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称采样点位置分析数据化验出具化验单分析人化验室人员涉及的其他特殊作业如高处、受限、临时用电危害辨识如：火灾、爆炸、烫伤、中毒、电焊烟尘等序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件工艺/设备管理人员2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块工艺/设备管理人员3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离车间安全管理人员4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业工艺管理人员5高处作业已采取防火花飞溅措施施工负责人6动火点周围易燃物已清除班长7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接施工负责人8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，两瓶距离大于5m施工负责人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（2）台，铁锹（）把，石棉布（）块监护人10其他安全措施：如：高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人：安全主任或安全员监护人生产单位负责人值班主任监火人具有监火资质的员工动火初审人安全主任/值班主任、安全员实施安全教育人安全副主任/安全员//班长动火点单位负责人意见签字：主任年月日时分安全管理部门意见签字：安全部年月日时分生产经理审批意见（特级）签字：生产副总/总工程师年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：当班班长年月日时分完工验收签字：监火人（安全员、值班主任等）年月日时分动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。对讲机频道号+年份月份+编号盲板抽堵安全作业证申请单位作业点单位申请人作业负责人作业证编号02-1701-001设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽具体位置****℃MPa20#DN:PN:正式临时2017.1.18:00╱外操╱外操╱生产单位作业指挥设备副主任/主任作业单位负责人施工负责人涉及的其他特殊作业如：高处盲板位置图及编号：附图或说明流向的上游或下游编制人;工艺副主任年月日编制人：年月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压工艺管理人员2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具作业负责人3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具作业负责人4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业副主任及以上5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施作业负责人6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施作业负责人7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业副主任及以上8其他安全措施：编制人：安全主任实施安全教育人安全主任/安全员生产车间意见签字：工艺副主任年月日作业单位意见签字：施工负责人年月日生产部审批意见签字：安全部年月日作业单位确认情况签字：施工负责人年月日生产车间确认情况签字：工艺副主任年月日高处安全作业证申请单位区域单位申请人区域单位负责人作业证编号02-1701-001作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业详细地点如：301罐区管道架作业内容具体作业内容如：拆除废弃管线作业高度**m作业类别一级；二、三级；特级（＞30）作业单位施工单位监护人有监护资质的员工作业人施工人员涉及的其他特殊作业如：动火、盲板、受限等危害辨识高处坠落等序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业负责人2作业人员着装符合工作要求作业负责人3作业人员佩戴合格的安全帽作业负责人4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业负责人5作业人员携带有工具袋及安全绳作业负责人6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业负责人7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定作业负责人8垂直分层作业中间有隔离设施作业负责人9梯子、绳子符合安全规定作业负责人10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业负责人11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固作业负责人12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯作业负责人1330m以上高处作业配备通讯、联络工具作业负责人14其他安全措施：编制人：车间安全员或主任作业负责人实施安全教育人安全主任/安全员·生产单位作业负责人意见副主任以上签字：年月日时分作业单位负责人意见作业单位负责人签字：年月日时分安全部审核意见安全部签字签字：年月日时分生产经理审批意见仅特级签字：年月日时分完工验收签字：作业负责人年月日时分注：第一联（白）作业人员持有第二联（粉）作业负责人持有第三联（蓝）设备部存档不超过7天在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。吊装安全作业证吊装地点xx车间吊装工具名称吊车作业证编号02-1701-001吊装人员及特殊工种作业证号监护人外操吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）*t作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容具体作业内容危害辨识起重伤害、高处坠落、车辆伤害序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）施工负责人2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与车间负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（*）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：编制人：设备主任或设备员实施安全教育人设备主任或设备员安全部（一级）/生产单位安全负责人（签字）：安全主任/安全员生产单位负责人（签字）：吊装所在单位主任作业单位安全负责人（签字）：吊装单位安全责任人作业单位负责人（签字）：吊装单位负责人设备部审批（二、三级）意见签字：设备部年月日时分生产经理/总工程师审批（一级）意见签字：年月日时分2吨以上（含2吨），吊装高度大于30m将开具吊装作业票利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。吊运人员及作业证号，指挥人员及作业证号。不超过当天结合现场实际情况制定安全措施临时用电安全作业证申请单位用电区域单位申请人用电单位申请人作业证编号02-1701-001作业时间自年月日时分至年月日时分最长15天作业地点+施工地点电源接入点临近检修箱工作电压220V-380V用电设备及功率如：角磨机、手电钻等作业人接线人电工证号**********危害辨识触电序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证电气班长或以上级2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：安全管理人员实施安全教育人安全主任/安全员作业单位意见签字：作业单位年月日时分配送电单位意见签字：电气副主任及以上年月日时分审批部门意见设备部/工程技术部签字：年月日时分完工验收签字：电气车间年月日时分动土安全作业证申请单位作业所在单位作业证编号：02-1701-01申请人副主任以上监护人外操、部门专业人员作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点施工具体地点施工单位施工单位涉及的其他特殊作业如：动火作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：附图签字：作业人或土建年月日时分序号安全措施确认人签字1作业人员作业前已进行了安全教育班长或以上级2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证班长或以上级3地下电力电缆已确认保护措施已落实电气车间4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实仪表车间5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实生产部组织动力、消防等6已按作业方案图划线或立桩施工负责人7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时机械破开地面，下面人工开挖，不得使用铁钎、铁镐等工具施工负责人8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置施工负责人9已进行放坡处理和固壁支撑施工负责人10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道施工负责人11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心消防队(不涉及的划掉）12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪施工负责人13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯施工负责人14作业人员已佩戴防护器具施工负责人15动土范围内无障碍物，并在总图上做标记施工负责人16其他安全措施：签字：施工负责人实施安全教育人安全主任/安全员申请单位意见：副主任以上签字：年月日时分作业单位意见：施工单位负责人签字：年月日时分会签电气车间会签意见签字：年月日时分仪表车间会签意见签字：年月日时分消防队会签意见签字：年月日时分生产部会签意见签字：年月日时分土建部审批意见：签字：工程管理部门年月日时分完工验收：签字：监火人（安全员、值班主任等）年月日时分备注：本作业证一式三联，第一联（白）签发单位留存，第二联（绿）交施工单位，第三联（蓝）现场施工管理人员随身携带。断路安全作业证申请单位断路点所在部门申请人部门负责人作业证编号02-1701-01作业单位xx施工单位作业单位负责人施工单位负责人涉及相关单位（部门）写明相关部门申请原因由于什么原因进行什么作业，需断路申请作业时间自*年*月*日*时*分始至*年*月*日*时*分止作业地段示意图及相关说明：