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脊髓疾病(Diseasesofthespinalcord)神经精神疾病教研室脊髓疾病概述急性脊髓炎脊髓压迫症脊髓空洞症亚急性联合变性脊髓血管疾病概述-相关解剖脊髓解剖外部结构上端与延髓在枕骨大孔处相连，下端形成脊髓圆锥至第1腰椎的下缘，全长42~45cm发出31对脊神经，颈8，胸12，腰5，骶5，尾1；脊髓也相应分为31个节段脊髓解剖颈髓节段较颈椎高1节椎骨，上、中段胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨，下胸髓则高3节椎骨，腰髓相当于第10~12胸椎水平，骶髓相当与第12胸椎和第1腰椎水平脊髓有两个膨大部分，颈膨大(C5至T2水平)和腰膨大(L1至S2水平)与椎骨序数T6＝T4C3＝C3C7＝C6T10＝T7C1－C4C1－C4＝C5－C8T1－T4C5－C8T1－T41＝T9－T12T9－T123＝T5－T8T5－T82＝全部LT10－T12＝全部S、COL1＝【脊髓节段】********的对应关系一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段。脊髓解剖最外层为硬脊膜最内层紧贴脊髓表面为软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔脊髓蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔脊髓由三层结缔组织的被膜包裹：脊髓解剖内部结构脊髓由白质和灰质组成H形灰质中间的横杆为灰质联合，两旁分别为前角和后角，C8~L2及S2~4尚有侧角白质分为前索、侧索和后索三部分。主要由上行(感觉)和下行(运动)传导束组成侧索前索后索后角侧角前角脊髓解剖C8~L2侧角内主要是交感神经细胞，发出的纤维支配内脏、腺体功能C8、T1侧角发出的交感纤维，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺S2~4侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺脊髓解剖皮质脊髓束-传递对侧大脑皮质的运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动脊髓丘脑束-传递对侧躯体皮肤的痛、温觉和轻触觉至大脑皮层薄束、楔束-分别传递同侧下上半身深感觉与识别性触觉脊髓小脑前后束-传递本体感觉至小脑，参与维持同侧躯干与肢体的平衡与协调纤维束薄束楔束脊髓小脑后束脊髓小脑前束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束Barne前外侧束红核脊髓束顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束内侧纵束固有束脊髓白质深感觉浅感觉脊髓反射躯体运动肌张力视听反射脊髓丘脑束短（）纤维束感觉（）纤维束运动（）纤维束脊髓解剖脊髓的血液供应脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉颅内段，供应脊髓横断面前2/3，系终末支易发生缺血脊髓后动脉：供应脊髓横断面的后1/3根动脉：分为根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合脊髓损害的临床表现脊髓损害主要表现：运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍脊髓损害的临床表现脊髓横贯性损害：受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留脊髓损害的临床表现脊髓受损节段的判断：节段性症状：节段性肌萎缩、相应节段腱反射消失、根痛或根性分布的感觉障碍节段感觉障碍的平面：对病变节段定位也有极大的帮助脊髓损害的临床现高颈段(C1~4)：损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍其他：C3~5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难；三叉神经脊束核受损，出现同侧面部痛温觉丧失等脊髓损害的临床表现颈膨大(C5~T2)：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪病变平面以下各种感觉缺失括约肌障碍上肢有节段性感觉减退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1侧角受损时产生同侧Horner征脊髓损害的临床现胸髓(T3~12)：双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫)病变平面以下各种感觉缺失出汗异常，大小便障碍伴相应胸腹部根痛或束带感病变在T10时，可出现Beevor征脊髓损害的临床现腰膨大(L1~S2)：受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍损害平面在L2~4时膝反射消失；在S1~2时踝反射消失；S1~3受损出现阳痿脊髓损害的临床表现脊髓圆锥(S3~5和尾节)：无下肢瘫痪及锥体束征肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布髓内病变可有分离性感觉障碍肛门反射消失和性功能障碍圆锥病变可出现真性尿失禁脊髓损害的临床表现马尾：损害症状及体征可为单侧或不对称根痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿下肢可有下运动神经元性瘫痪大小便功能障碍常不明显或出现较晚脊髓损害的临床表现脊髓半侧损害(Brown-Sequardsyndrome)病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪同侧深感觉障碍及病变对侧痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好病变侧血管舒缩功能障碍脊髓损害的临床表现中央管附近：节段性分离性感觉障碍前索：病灶对侧水平以下粗触觉障碍后索：深感觉障碍侧索：对侧肢体上运动神经元性瘫前角：支配肌肉下运动神经元性瘫后角：同侧节段性痛温觉缺失、触觉保留侧角：C8-L2交感神经低级中枢；S2-4脊髓副交感中枢常见不完全脊髓损害综合征中央管：脊髓空洞症后索+后角：脊髓痨后索+侧索：亚急性联合变性后索+锥体束+脊髓小脑束：脊髓小脑性共济失调锥体束+前角：肌萎缩侧索硬化前角：脊髓肌萎缩症、脊髓灰质炎脊髓前2/3：脊髓前动脉综合征脊髓后1/3：脊髓后动脉综合征脊髓半切综合征：慢性脊髓压迫症判定脊髓病灶上界依据根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失、节段性肌无力或肌萎缩部位传导束性感觉缺失平面：皮肤感觉支配三根定律判定脊髓病灶上界依据反射的改变：C5~6,肱二头肌反射、桡骨膜反射C7~8,肱三头肌反射L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射判定脊髓病灶上界依据自主神经征：反射性皮肤划纹症(reflectivedermatography)头颈部立毛反射(pilomotorreflex)阿斯匹林发汗试验(Aspirinswetingtest)中断处，均为脊髓病变上界急性脊髓炎(acutemyelitis)急性脊髓炎的概念急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。急性脊髓炎的病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。急性脊髓炎的病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T3~5)最为常见肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生流行病学特点年龄：各年龄组均可发病，以青壮年为多职业：各种职业均可发病，以农民为最多季节：全年散在发病，以冬春及秋冬相交时较多性别：无明显差别急性脊髓炎的临床特点主要临床特点：病前数天或1~2周常有发热、感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因急性起病，首先出现双下肢麻木无力病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍急性脊髓炎的临床特点上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在1~2天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡急性脊髓炎的临床特点脱髓鞘性脊髓炎(demyelinativemyelitis)为急性多发性硬化(MS)脊髓型典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害不同节段脊髓炎临床特点颈段脊髓炎：四肢瘫痪胸段脊髓炎：双下肢中枢性瘫痪腰段脊髓炎：双下肢弛缓性瘫痪骶段脊髓炎：鞍区感觉障碍急性脊髓炎的辅助检查血常规、腰穿脑脊液检查电生理检查：视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI急性脊髓炎的诊断急性起病病前感染病史迅速出现的脊髓横贯性损害脑脊液检查影像学检查排除其它脊髓病诊断程序首先考虑是否为脊髓炎是否为非特异性脊髓炎除外非炎症性脊髓病急性脊髓炎的鉴别诊断急性硬膜外脓肿脊柱结核及转移性肿瘤脊髓出血可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病：急性脊髓炎、格林-巴利综合征、周期性麻痹、重症肌无力、脑干血管性疾病急性脊髓炎的治疗药物治疗：皮质类固醇激素（大剂量甲基强的松龙短程疗法）、免疫球蛋白、抗生素、B族维生素血液疗法高压氧治疗呼吸障碍的治疗急性脊髓炎的治疗护理：预防各种并发症皮肤护理瘫痪护理神经元性膀胱的护理直肠功能障碍的护理饮食护理康复治疗：应早期进行急性脊髓炎的预后通常3~6个月可基本恢复肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后不良合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭脊髓压迫症(compressivemyelopathy)脊髓压迫症的概念是由于椎管内占位性病变引起的脊髓受压表现的一组疾病，呈进行性发展，最后导致不同程度脊髓横贯损害和椎管阻塞。脊髓压迫症的病因肿瘤最常见，约占1/3以上炎症如椎管或脊柱急性脓肿、慢性肉芽肿脊柱外伤如骨折、脱位及椎管内血肿形成脊柱退行性病变如椎间盘脱出症等先天性疾病如颅底凹陷症、环椎枕化等脊髓压迫症的发病机制脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液及表面静脉的血液得到代偿后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时多有明显的神经系统症状与体征。急慢性压迫由于代偿程度不同，脊髓损伤程度也不同脊髓压迫症的发病机制髓内外病变因有无硬脊膜阻挡对神经组织压迫程度不同，症状有所不同动脉受压而供血不足，可引起脊髓变性萎缩静脉受压瘀血引起脊髓水肿脊髓压迫症的临床表现急性脊髓压迫症病情进展迅速，多表现脊髓横贯性损害，常有脊髓休克慢性脊髓压迫症呈缓慢进行性发展，通常表现三期：根痛期：神经根痛及脊膜刺激症状；脊髓部分受压期：脊髓半切综合征；完全受压期：脊髓完全横贯性损害脊髓压迫症的临床表现神经根症状根痛或局限性运动障碍后根分布区自发性疼痛，如电击、烧灼样，体位改变可使症状减轻或加重相应节段的“束带感”前根受压出现支配肌群肌束颤动、肌无力或肌萎缩脊髓压迫症的临床表现感觉障碍脊髓丘脑束受损：对侧较病变水平低2~3个节段以下的躯体痛、温觉减退或缺失髓内病变：早期为病变节段支配区分离性感觉障碍，自病变节段向下发展，“马鞍回避”髓外病变：常自下肢远端开始向上发展至受压节段后索受压：病变水平以下同侧深感觉缺失脊髓压迫症的临床表现运动障碍一侧或双侧锥体束受压引起病变以下同侧或双侧肢体痉挛性瘫痪脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配肌肉弛缓性瘫痪，伴有肌束颤动和肌萎缩急性脊髓损害早期表现脊髓休克，病变水平以下肢体呈弛缓性瘫脊髓压迫症的临床表现反射异常受压节段因后根、前根或前角受累而出现病变节段腱反射减弱或消失锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射消失脊髓休克时各种反射均不能引出脊髓压迫症的临床表现自主神经症状髓内病变较早出现括约肌功能障碍马尾、圆锥病变出现尿便失禁病变水平以下因血管运动和泌汗功能障碍，可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑脊髓压迫症的临床表现脊膜刺激症状多由硬膜外病变引起，表现为脊柱局部自发痛、叩击痛，活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。脊髓压迫症的辅助检查脑脊液检查：压颈试验、蛋白-细胞分离Forin综合征：脑脊液蛋白含量如超过10g/L（1000mg/dL）时，脑脊液呈黄色，流出后自动凝固。脊柱X线摄片脊髓造影CT及MRI脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性⑴病灶常从一侧开始，早期有神经根痛，逐渐出现脊髓半离断和全离断期的演变过程，体征可不对