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11.休克【诊断】1、病史：注意有无近期严重创伤、烧伤、出血、剧烈吐泻、感染、高热、使用过敏药物、输血反应、产科疾病以及心血管疾病等病史，如有此类病史，应密切观察病情，重视预防工作，注意发现休克的初期表现。2、体检：密切注意神志、肢端色泽、皮肤温度、血压、脉搏、尿量，注意心肺情况。3、检验：及早进行有关检验并定期复查，以协助判断休克病情，指导救治措施。先作血常规、红细胞比容、血型及交叉配合试验，测钾、钠、氯、血液pH值或二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐，必要时作血气分析、血乳酸测定；尿常规、尿比重、尿钠测定。怀疑感染性休克者，依病情采血、取中段尿、便或感染灶分泌物行细菌培养及鲎试验，检测内毒素。疑有播散性血管内凝血者，作血小板计数，测凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原；已有出血倾向者，加作出血时间、试管凝血时间、凝血酶时间、三P试验、优球蛋白溶解时间等。4、特殊检验：必要时床旁摄胸片，有心肾功能不全或病情复杂而严重者，可安放中心静脉压和漂浮导管测定肺动脉嵌压，并观察甲皱微循环。5、诊断标准：凡有面色苍白或青紫，皮肤湿冷等周围循环不全表现，脉速＞100/min，收缩压降至10.67kpa（80mmHg）以下（或高血压患者血压下降20%以上），或血压虽在10.67kpa以上，但脉压差＜2.67kpa（20mmHg），结合原发病即可诊断为休克。6、休克程度的判定：⑴轻度：神志清醒，稍激动，收缩压稍高、正常或稍低，脉压缩小，在2.67-4kpa之间，脉搏稍快，口唇和肢色正常或苍白，肢端温度正常或稍冷，毛细血管充盈时间稍延长，四肢浅表静脉轻度收缩、变细。⑵中度：烦躁、呼吸急促、口渴，收缩压在10.67kpa左右，脉压明显缩小，在1.33-2.67kpa之间，脉搏在120/min左右，口唇、肤色苍白或有苍白斑，肢端厥冷，毛细血管充盈时间明显延长，四肢浅表静脉显著萎陷，尤以下肢为明显。⑶重度：表情淡漠、迟钝、意识模糊或昏迷，收缩压低于6.67kpa或不易测到，脉压明显缩小，＜1.33kpa或测不清，脉搏＞120/min或摸不清，口唇、肤色呈灰色或微青紫，四肢湿冷并不断范围扩大，毛细血管充盈时间显著延长，四肢浅表静脉萎陷如条索。【治疗】休克的治疗关键在于尽快扩充血容量、改善微循环、恢复组织灌注，纠正酸中毒，并针对病因进行适当的治疗。1、感染性休克：应建立两根静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒。力争在1-3h内使血压接近正常，6-12h稳定于正常，体征改善，尿量＞20-30ml/h，要求24h内脱离休克。2⑴控制感染：在未明确致病菌前，可依病情判断采用适当抗生素，病情复杂者尽量选用广谱、杀菌性抗生素，并联合用药。如已明确致病菌，应根据药物敏感试验结果选用有效抗生素。革兰阴性杆菌感染或混合感染，可采用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢拉定、环丙沙星、亚安培南等抗生素；对耐药金葡菌可用邻氯青霉素或万古霉素；对厌氧菌用甲硝唑、洁霉素。一般先用大剂量静注，再改静滴或肌注以维持疗效，以后依病情变化递减剂量。对肠道感染。可口服氟哌酸、氟嗪酸等药物。对真菌感染，可用大扶康等抗真菌药。有化脓性病灶者，应予穿刺排脓或行手术引流。⑵扩容：可选用低分子右旋糖酐，再用生理盐水或5%葡萄糖生理盐水、碳酸氢钠。7.5%氯化钠溶液或与其他成分混合的高渗溶液有迅速扩容和升压作用，但应注意输液速度及总量。原有低蛋白血症或伴有大量血浆丢失的休克（如严重烧伤、急性弥漫腹膜炎、急性出血坏死性胰腺炎）可酌情输入适量血浆或白蛋白。关于输液量及速度：一般认为对心、肾功能良好的年轻低血容量患者，2h内输入800-1000ml（包括低右500ml、5%碳酸氢钠250ml），12h内3000ml，24h内3500-5000ml或以上是容许的。老年及心脏病患者应酌情减慢静滴速度，并控制24h补液总量。输液过程中，应根据血压、脉率、红细胞比容、中心静脉压、周围循环情况及尿量等反应，随时调整输液种类、速度及总量。下列指标可作参考：①脉率/收缩压（休克指数）为0.5，提示血容量正常；等于1，提示血容量减少20-30%；＞1，提示血容量减少30-50%。②红细胞比容以维持在30%左右较为理想。③中心静脉压正常为0.59-0.98kpa（6-10cmH2O），＜0.29kpa（3cmH2O）为有效循环血容量明显不足，应加强补液；0.29-0.59kpa（3-6cmH2O）可适当补液；＞1.47kpa（15cmH2O）应减慢输液速度，并需检查有无心功能减退、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加，或由于使用正压辅助呼吸等情况。⑶纠正酸中毒：5%碳酸氢钠为主，24h用量：轻症300-400ml，重症600ml。如肝功能尚可，需要时亦可采用11.1%乳酸钠。心、肾功能不全和忌用钠盐者可酌情用3.64%氨基丁醇，24h用量：轻症300-400ml，重症500-800ml。⑷血管活性药物的应用：经补液、纠酸等措施后，仍未纠正休克时，须酌情采用血管活性药物。血管扩张药物：血容量已补足而仍见皮肤苍白、青紫、肢体厥冷、脉压小、毛细血管充盈不足、血压低者，可酌情选用下列药物：①酚妥拉明：肢端青紫严重、呼吸功能差、有肺水肿趋势的危重患者适用。每次10mg加于250ml液体中，以80-160ug/min的速度静滴。②酚苄明（苯苄胺）适应证同上，但作用发生较慢，宜用于维持治疗。每次25-50mg加于250ml液体中静滴。③异丙肾上腺素：适用于心率＜120/min，律齐、无心肌病变的一般休克患者，每次0.5-1mg加于250ml液体中静滴。④多巴胺：适用于心率不太快、肢体青紫不明显的轻、中度休克患者，每次20-60mg加于250ml液体中静滴，或用盐酸多巴丁胺，此药不致并发心动过速或心率不齐，剂量同多巴胺。⑤阿3托品、山茛菪碱（654-2）适用于昏睡、无心衰及青光眼的各型休克患者。阿托品1-2mg、山茛菪碱10-20mg静注或肌注，1/10-20min。治疗效果：血压升至10.67-12kpa（80-90mmHg）左右，脉压4kpa（30mmHg）以上，指甲由青紫转红润，皮肤由凉转暖；尿量增加（＞50ml/h）；如用阿托品类药物则见瞳孔散大、面色发红。待休克控制，血压稳定后再减量乃至停药。感染性休克，如经上述治疗无效，伴高热、烦躁、惊厥或有脑水肿趋势者，可考虑采用低温疗法。缩血管药物：适用于下列情况：①血压剧降，血容量补充不及时或有心脏停搏可能时，可立即采用缩血管药物，以保证心脑血供，争取时间进行其他抗休克措施。②与肾上腺素α-受体阻滞剂同用，如去甲肾上腺素3mg或间羟胺10mg与酚妥拉明10mg合用，以阻滞α-受体兴奋作用，而保留β-受体兴奋作用，并可对抗α-受体阻滞剂的降压作用。③由于细菌毒素过敏反应造成的血管扩张，或经应用相当量的扩血管药物而血压仍不回升，或在低水平且不稳定者可用缩血管药物，剂量和用法：去甲肾上腺素2mg/dI静滴；或间羟胺20mg/dI静滴；或苯肾上腺素（新福林）10-20mg/dI静滴。⑸增强心肌收缩力和增加心排血量：在首批输液后，或输入较多液体后，或心肺功能较差时均应采用：①药物可选用异丙肾上腺素加小剂量去甲肾上腺素，或单用多巴胺；胰高血糖素3-5mg稀释后缓慢静注，如无呕吐，可1/30-60min；毛花甙丙（西地兰）每次0.4mg以25%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静注等。②及时纠正酸中毒及电解质紊乱。⑹支持肺功能：及时清除呼吸道分泌物，鼓励咳痰，行雾化吸入，有呼吸道梗阻时，应行气管插管或气管切开术，必要时作气囊或呼吸机辅助呼吸，甚至行呼气末正压呼吸（PEEP）。⑺肾上腺皮质激素的应用：病情重、发展迅速者，应立即使用。经输液、纠酸及使用血管活性药物后无好转者，应予大剂量氢化可的松20-100mg/kg/d，成人可用1-2g，分次静注或静滴，疗程1-2d；或用甲基氢化泼尼松100-300mg，静注或静滴，疗程2-3d；或用地塞米松20-40mg，必要时1/4h。有糖尿病或消化性溃疡出血危险者慎用。⑻输血：伴有大量出血或反复出血，血红蛋白低达7g/dI者，在解除血管痉挛、补液基础上酌情输新鲜血（少量肝素血为宜），至红细胞比容达30%左右。有DIC表现者，用肝素及（或）潘生丁治疗，直至病情稳定。⑼高排低阻型休克（暖休克）时可用异丙肾上腺素加去甲肾上腺素或间羟胺，或采用心得安2-4mg缓慢静注治疗，腹膜炎、肝硬化腹水患者要输适量血浆。⑽内啡肽拮抗剂纳洛酮能阻断β-内啡肽产生的低血压效应，有增加周围血管阻力的作用，用量为0.01-0.06mg/kg静滴，有明显纠正低血压的作用。⑾经上述治疗，血压稳定而仍少尿者，可用速尿20-40mg静注，或加用20%甘露醇120-250ml在15-20min内静滴。如尿量仍不多，应按急性肾衰处理。4⑿伴有外科或妇产科疾病需手术者，不必等待休克恢复，应在积极抗休克治疗及做好术前准备后即进行手术；手术以简单有效、消除感染灶为原则。2、创伤性、出血性休克⑴急救：①有活动性外出血者，应立即止血；有明确内出血者，应在大量输液、输血的同时进行紧急手术止血。②简单处理及包扎颅脑、胸部、腹部及四肢等创伤。③固定与制动骨折部位。④酌情给予镇静或镇痛药物，疼痛剧烈时可肌注或静注（加入20ml生理盐水中）哌替啶50mg或吗啡10mg，但颅脑、颌面、胸部伤或诊断未定的腹部伤不用。⑵扩容治疗：出血及低血容量休克时，立即抽血作血型鉴定及交叉配合试验，并输入平衡盐溶液、生理盐水或其他成分混合的高渗溶液有迅速扩容、升压作用，但应注意输液速度及总量。根据输液后疗效和失血量大小，适量输全血或血浆。输液、输血量根据失血量及伤情而定。⑶保护肾脏：在充分补液的基础上，以20%甘露醇100ml于20-30min内静脉滴入，如在输入1h内尿量少于50ml，可再予同量1次。必要每4-6h给甘露醇1剂，以维持尿量大于30ml/h，也可用速尿20-40mg静注。休克较重或治疗开始较晚者，可使用适量5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，解除肾血管痉挛。⑷使用抗生素防治感染，其他处理参照感染性休克。3、过敏性休克立即皮下注射0.1%肾上腺素，成人0.5-1.0ml，小儿0.5ml，必要时作静脉注射。如症状不缓解，可每20-30min皮下或静注0.5ml，并同时应用抗组织胺类药物及肾上腺皮质激素，直至脱险为止。其他处理参照感染性休克。4、心源性休克详见内科急性心肌梗死。2.开放性骨折【概述】开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。在四肢开放伤中腕手部为多见。【诊断标准】1、诊断依据（1）疼痛伤后在骨折处常有疼痛。（2）畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。（3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。（4）X线摄片拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。必要时可行CT和MRI（他院）检查，以指导手术。2、分类诊断根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。（1）A类自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。5可分为3个小类——1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。2）钝端哆出（A2）：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。3）哆出挫裂（3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。（2）B类自外向内的开放性骨折，分为4个小类——1）高速贯穿伤（B1）：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。伤口大小取决于投射物。软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。骨折多为粉碎性。2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重