危重病人安全管理的思考

危重病人安全管理的思考急诊科曾燕转急危重病患者•生命体征不稳定•昏迷、躁动•抽搐•气管内插管•静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物危重患者存在的安全问题压疮操作技术药物外渗转运安全记录安全意外拔管坠床■据报道：85%的医疗事故来自系统的失误。■15%是人为的因素。一、影响护理安全的因素◆管理控制贯穿全过程护理人员：法律意识、业务技术、人员配置。仪器配置：抢救设施、抢救仪器、抢救药物。急诊护理人员要求1、身体素质2、职业素质3、心理素质4、专业知识5、专业素质案例1•患者，男性，48岁。因银环蛇咬伤右手指6小时，视物模糊、流涎、呼吸困难2小时来我院就诊。病人家属陈述：因在当地医院无抗蛇毒血清，要求患者家属转其它医院治疗，并给予伤口切开，补液处理，当时患者家属自行咨询到我院尚有蛇毒血清，家属要求当地医院派救护车送至本院治疗，但未果，遂自行请出租车急送我院。入室时患者呈浅昏迷状，心率60次/分，血压124/61mmHg，呼吸浅弱4次/分，烦躁，外周血氧饱和度为48%，口唇面色发绀，双肺呼吸音弱，双侧瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射迟钝。紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸等处理。案例分析事件后果：1、对首诊医院患者及家属表示极度不满意。2、引起投诉，要求赔偿？案例分析•法律意识•职业素质•风险评估•专业知识二、急救仪器与物品安全管理•危机意识•抢救取决于用品•用品取决于状态•状态取决于管理管理理念存在问题•1、缺乏实用性，管理不到位。•2、急救药品物品摆放乱，没有固定位置放置、数量过多或过少。•3、急救仪器没有处于备用状态，无专人管理，不全面、摆放凌乱。•4、设备故障等。•5、使用不熟练。•6、药品用品过期。抢救物品管理方法五常法管理：规范管理。常组织常整顿常清洁常规范常自律目的：整齐、有标示，不用浪费时间找东西（30秒内找到要找的东西）。管理要求物品“四定、三及时”•四定：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修。•三及时：及时检查、及时消毒、及时补充。◆抢救室所有仪器设备、药品必须处于备用状态，人人均有为下一个病人抢救做准备的意识。抢救物品抢救车药品仪器管理管理目标•100%备用状态。•100%的完好率。•管理规范•保证安全仪器管理方法建立管理制度•实行岗位责任制•注重护士培训建立档案资料•建立维修登记本•建立使用流程•建立应急预案◆每台仪器上必备使用流程、保养要求！仪器管理方法岗位责任制•专人负责、定时清点、消毒、保养。•定位放置•定期检测护士长定期检查注重培训•时间：使用前、定期、护士上岗前•内容：管理制度操作方法、流程仪器检查、消毒、保养应急预案人员：所有医护人员◆护长考核案例二•患者，男性。诊断：溺水；电击伤。120出诊转运，在现场急救时，已行气管插管，在途中，出现呼吸困难，护士给予简易呼吸囊辅助呼吸，因护士用氧气管连接不上呼吸囊，而导致了一宗医疗纠纷。•发生纠纷原因：家属认为在处理氧气管时担误了抢救时间，同时在路途中氧气一直也没有连接上，认为病人无氧气吸入而导致病人的死亡。案例分析•仪器使用不熟练•仪器完好率末能达到100%•物品管理不规范•缺乏预见性思维思考1：急诊护士应具备哪些急救技能•心肺复苏技术•除颤术•洗胃术•心电图录制•严重心律失常的心电图识别•简易呼吸器•气管插管术思考2：抢救过程中存在哪些安全隐患•护理记录•医护配合•执行医嘱•现场控制（沟通、人力资源、物资）1.护理记录存在的问题•病历缺项，漏项，漏页。•时间观念差•签名不规范•护理记录客观性、连续性差，主观性强•语句和文字表达能力薄弱•病历保管缺陷（存放、转科、手术等）•书写记录不严谨。2.医护急救配合存在问题•现场：乱、忙、吵、杂•人力短缺•分工不合理•医护配合欠协调急救配合—人员位置护士1--呼吸道管理护士2--循环系统管理护士3--协助护士护士1插管者监护仪护士2护士3抢救车注意：一切行动听从指挥。•必须明确抢救负责人。•通常是站在患者头侧负责气道的那个人。（或资历最高的医师）。•每次抢救只有一个负责人•所有人员必须听从负责人的指挥要求：•医护配合契，合作愉快•家属理解，不干扰抢救，无过激行为•做到我们所能做到的最好。•抢救后的医护协作•及时核对和补开口头医嘱•完善病例和护理记录，抢救记录•内容一致，医护及时沟通与提醒•所有抢救记录6小时内完成。执行医嘱：口头医嘱存在问题•非抢救时下达•多名医生同时下达口头医嘱•未按规定执行口头医嘱•环境吵杂，影响下达正确•口头医嘱执行单保管不善管理要求•规范口头医嘱的使用范围•对下达口头医嘱者：口齿清晰、声音高、语速慢，叙述完整，包括药名，剂量，浓度，用法，时间。•由一名医生下达医嘱•对护士的要求：复述一遍，三查七对，双人核对，安瓿保留。及时记录。•抢救6小时内补记医嘱◆预见性地准备抢救药品、物品现场控制•救护现场秩序的维护：家属离开现场，腾出足够抢救空间，由一名医护人员向家属交代病情，取得理解与支持，配合。•抢救病人进动作要敏捷，能不说话，尽力不说话，只复述口头医嘱，抢救后再咨询不懂的知识。避免医护现场争论。•有创或特殊的操作、治疗、检查要做好沟通，签署同意书。问题3：危重病人护士要观察什么？•生命八征：急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）•重点专科观察内容神志体温脉搏呼吸血压瞳孔尿量皮肤黏膜案例三患者，男性，28岁；因喝酒后骑摩托车出现车祸，呼120救护车转送来我院急诊科，转入时患者呼吸心跳停止，口腔可闻及浓烈的酒味，并存有食物残渣，入室即予心肺复苏术，气管插管，呼吸机辅助呼吸等处理，在气管插管时发现病人气管内有较多食物残渣，有误吸史，经CT、B超等检查，未发现严重的脏器损伤。经过抢救处理后，患者心跳恢复。后转入重症监护病区监护治疗，最后治疗无效死亡。案例分析•该病例重点观察哪些项目？•给予哪些措施？•预处理。评估病情变化•治疗效果•治疗的付作用•医疗误差•心理反应•社会影响：病人的经济、家庭、工作等社会因素。■对病人病情的观察不仅仅看他的反应是不是在正常值的范围内，还要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异常情况。问题3：转送病人如何做好安全转运•评估◆生命体征、病情、各种管路等。◆衡量利弊◆禁忌症心跳、呼吸停止有紧急插管指征，但未插管血液动力学极其不稳定，未插管利＞弊转运前准备充分的评估病人的准备护送人员的准备畅通绿色通道物品的准备转运前、中、后转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染护理管道转运前转运中转运后如发生滑脱胃管和胃肠造瘘除特殊者需持续胃肠减压外，用纯化水20-30ml封管后夹闭夹闭夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道夹闭或保持静脉通畅夹闭或保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭夹闭夹闭立即压迫局部止血伤口引流管夹闭打开先夹闭后打开立即封堵伤口胸腔闭式引流管两个卵圆钳交叉夹闭打开两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口导尿管夹闭夹闭夹闭后打开检查有无尿道损伤密切监测包括神志面色，呼吸，脉搏，瞳孔的变化及血氧饱和度等各项生命指征。（始终站在病人头侧）；保证生命支持设备工作稳定。保证各种附属管路固定可靠。防止患者发生意外损伤。清醒病人作好心理护理。应急措施呼吸停止心跳停止畅通呼吸道通知医师通知病房做好抢救准备血压下降或测不出血管活性药液体扩容加快转运速度简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压严格交接，做好各项交接，采取正确的搬运方法，妥善处理各类管道，监测生命体征，做好护理记录。案例四患者，男性，58岁，因脑血栓在普通病房住院，因突然出现意识模糊伴呕吐，气促转入监护病区，查头颅CT末见异常，转入诊断：脑膜炎？肺部感染。转出时患者神志呈昏睡状，外周血氧饱和度在90-93%，血压135/95mmHg，呼吸28次/分，氧袋鼻导管吸氧，平卧位，由护士一名与家属护送到监护病区，转入时，口唇面色发绀，外周血氧75%，神志呼之不醒，昏迷状，很快出现呼吸停止，予气管插管，气管内吸出米饭等胃内容物。案例分析存在哪些问题：•病情评估欠缺•仪器的准备•转运的防范措施总述随着人们医疗安全意识的提高，为保障病人的安全，降低死亡率与伤残率，我们除了要制定完整的管理制度、流程以及应急预案之外，还要培养具备多学科医疗护理知识，掌握各种监护急救仪器的使用与管理，对我们的护理人员也提出更高的要求。业务培训•床边交接班•业务查房•教学查房•核心能力手册建立与落实•跟随医生查房具备有预见性护理的思维•概念就是在患者未提出要求之前，护理工作者利用敏锐的观察力，及时洞察患者不同的需求，从而实施及时准确的护理。对护理人员的要求•提供一种前瞻性，主动的护理服务。•需要护理人员有专业的、全面的评估技术•具有综合判断和分析能力。•熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行。如何做好预见性护理•良好的沟通与观察。•熟练使用各种评估工具。•正确判断病情及时确定并解决护理问题。•安全护理的意识。•严格的消毒隔离、感染控制、防范意识。•准确完整的护理记录