危重病人病情观察

心内科马伟伟2017.2危重病人的病情观察学习目标：病情观察的意义病情观察的方法病情观察的内容夜间病情观察要点.危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并且需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全力以赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危重患者的两个主要环节是：急症抢救和重症监护。病情观察的意义•观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。•观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。护理人员应具备的条件•广博的医学知识；•严谨的工作作风；•高度的责任心；•训练有素的观察能力；•五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的方法•直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。•间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。视诊•定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。•方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行。•内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化。听诊•定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法。•方法：用耳或听诊器•内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音触诊•定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法•方法：浅部触诊法、深部触诊法•内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度浅部触诊法深部触诊法叩诊•定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常•方法：间接叩诊法，直接叩诊法。•内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。嗅诊•定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法•方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质•内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等一、病情观察的内容（一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四)瞳孔的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察。（五)心理状态1、发育与体形2、饮食与营养3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜9、呕吐物与排泄物一般情况的观察一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o2、饮食与营养•饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。•应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；•根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。•危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。3.面容与表情•常见的几种典型面容:•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤体位•疾病可影响患者的姿势体位。•如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。•常见体位：自动体位.被动体位.强迫体位长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助患者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎；同时，长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，条件允许可进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。姿势与步态•疾病可引起异常的姿势和步态；•常见典型异常步态：•蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）•醉酒步态（drinkingman'sgait）皮肤与粘膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。防止褥疮的发生，要保持床单位的平整、干燥，无皱褶、无渣滓；要常翻身（不能自行翻身的，护士要协助其翻身）；对长期受压的皮肤要勤观察、勤按摩做好口腔护理，用生理盐水、呋喃西林溶液或者益口擦洗口腔，以防感染，每日至少擦洗2次或者在每次进食后擦洗；呕吐物与排泄物•应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。•观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。a、有尿储留者，可按摩、热敷腹部或者使病人听流水声以利排尿，必要时遵医嘱进行导尿；b、大便秘结的病人可遵医嘱给予灌肠，必要时戴手套用手挖出干结的粪便；例：(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。(二)生命体征的观察·体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；体温过高(41．0℃以上)及持续高热，都提示病情严重。·主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。血压是危重病人重要的病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于９０mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。体温：呼吸：脉搏和心率：血压：心率大于140次／分或低于60次／分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。脉搏：观察病人脉搏的方法，可用三个手指按摩病人手腕部的桡动脉，倘若摸不到，再摸病人的颈动脉，位置在甲状软骨旁（相当于男性喉结部位）的肌肉表面，若无搏动，表明心跳停止。呼吸：观察呼吸的方法有：a、观察病人胸部或者腹部有无起伏，有起伏就表明有呼吸；b、侧耳贴近病人鼻孔处，听是否有呼吸音，有声音表明有呼吸；c、用手背放在病人鼻孔或口前感觉是否有呼吸气流，有气流表明有呼吸；注意保持呼吸道通畅：正常人呼吸道分泌物可以通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清，呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久，这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息。因此，昏迷病人应使其头偏向一侧，必要时用吸痰器吸出分泌物。昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。4.昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。对昏迷、躁动的病人要注意安全，防止摔伤，一般都有床档保护，必要时用约束带或者设专人护理。深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好形状、大小和对称性对光反应（四)瞳孔正常瞳孔•正常人瞳孔呈圆形•边缘整齐•两侧对称、相等，•对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）•在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。双侧瞳孔散大•瞳孔直径5mm，称瞳孔散大•常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。双侧瞳孔缩小•瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小•常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。2.对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。（五）心理反应对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。特殊检查或药物治疗的观察•特殊检查后的观察：防止并发症的发生；•一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；•药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。夜间病情观察要点•夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。•特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体