搜索
危重患者的病情观察心内科李小翠危重患者的病情观察病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。二、特殊系统的观察一、一般情况的观察壹一般情况的观察1、发育与体型1）正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。2）双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。3）垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。4）体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2、饮食与营养1）、观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。2）、临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。3）、对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3、面容与表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）肢端肥大症面容4、体位主动体位壹被动体位贰被迫体位叁5、姿势与步态1）蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。2）醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒3）慌张步态：见于震颤麻痹患者。4）剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。5）间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜1）皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。2）皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。3）皮肤弹性与水肿4）皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。5）皮下出血6）蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。7、呕吐物时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状8、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。贰特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。意识障碍程度的判断：昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常窦性心动过速窦性心动过缓心房起源的心律失常房颤心室起源的心律失常室颤停搏2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循环系统的观察5)中心静脉压/CVP代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症1)心血管手术后患者血容量及心功能监测。2)危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。3)快速补液、补血时入量及速度调节。1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测(0)点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP15cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。1）频率异常.呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。.呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。３、呼吸系统的观察3）节律异常a、潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。b、间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常a、蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。b、鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。３、呼吸系统的观察5）呼吸困难a、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。b、呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。c、混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察1）体温过高发热程度的判断低热37.3—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1）常见的尿色异常•血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。•血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。•胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。•乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+（磷酸氢根离子）和蛋白质电解质的摄入与排出摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标PH：7.35-7.45，7.35酸中毒，7.45碱中毒。PaCO2：35-45mmHg45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。7、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱。感谢您的倾听