搜索
护理查房第九组：主要内容1病史简介2胆囊结石相关知识3护理病史简介•床号：8床•姓名：朱育英•性别：女•年龄：72岁•诊断：急性结石性胆囊炎急性重症胰腺炎1级病史简介患者因“上腹部疼痛不适9小时余”，在当地诊所给予输液治疗后无明显好转，于下午5时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和中上腹明显，伴呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，为进一步诊治，于5月6日23：50急诊收住我科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观察患者病情及腹部体征，必要时急诊手术。病史简介•生命体征：T36P69R23BP190/88•影像学检查•B超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿•CT示：急性胰腺炎•实验室检查•血生化：WBC13.88NEU%89.3总胆红素41.7•胰酶：血淀粉酶2403尿淀粉酶6369病史简介•5.7患者在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查T管引流+胰腺包膜松解+胰腺周围引流术。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入胃管一根，接负压吸引器，无明显液体引出，鼻肠管一根夹闭中，T管引出黄褐色液体30ML，文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左上腹引流管均通畅且引出淡血性液体少许，带入尿管一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗病史简介•5.8诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便•5.10尿管自行脱落，未重插，可自解小便•5.11腹痛、切口痛较前明显好转，已通气未排便，遵医嘱予NS500ml经鼻肠管滴入，停监护•5.12已排便•5.15拔胃管，停胃肠减压•5.16拔盆腔引流管•5.17停吸氧，禁食水试饮水•5.18~19拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上腹引流管•现T管通畅,引流液的色、质、量正常，遵医嘱予肠内混合营养液1000ml以80ml/h经鼻肠管入，余未见明显异常病史简介•术后实验室检查引流液淀粉酶左上腹右上腹盆腔5.11116123530白细胞总数总胆红素总蛋白血糖钾5.816.3125.549.912.353.285.1017.3618.952.16.393.335.1214.618.652.88.273.195.1424.468.656.47.383.40病史简介•特殊用药•硝酸甘油•5.7起遵医嘱予5%GS250ml+硝酸甘油5mg依血压值以10~30ml/h调节泵入，5.11停•生长抑素•5.8起遵医嘱予0.9%NS50ml+生长抑素3mg以4.2ml/h持续泵入，5.16停解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内解剖生理病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆石类型•胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。•胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。•混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。临床表现症状胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T↑、P↑、WBC↑寒战高热、中毒性休克继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现•体征•Murphy征阳性•腹膜刺激征•可扪及肿大胆囊•黄疸辅助检查•实验室检查：血常规示WBC、NEU%•B超：首选•CT•MRI治疗•非手术治疗•禁食*,胃肠减压•输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡•使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素•溶石或排石疗法治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗2.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术术前护理•护理诊断•疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关•有体液不足的危险与恶心呕吐有关•焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关•目标：患者疼痛减轻或得到控制•措施：①协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸②禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛③观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果④控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药•评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险与恶心呕吐有关•目标：患者体液得以维持平衡•措施：①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量②CVC，监测中心静脉压③迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液④补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品•评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生•目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。•措施：①多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导②介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感③帮助同病室患者之间建立良好的关系④与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理•评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理护理诊断潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭•目标：能及时发现患者出现的并发症•措施：①加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质②加强腹部切口及各种引流管的护理③及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等④加强营养支持⑤及时倾听患者主诉•评价：患者暂未出现并发症舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关•目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息•措施：①提供适宜的环境②禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松③遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗④做好切口及引流管的护理⑤鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求•评价：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关•目标：病人的需求得到满足•措施：①四送到床头，满足病人日常生活需要②口腔护理bid、会阴擦洗bid③向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足④按时巡视病房，及时发现患者的需求⑤同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性•评价：病人住院期间的需求基本得到满足。有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关•目标:病人住院期间皮肤完整•措施：①向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施②协助患者修剪指（趾）甲③温水擦洗qd，保持皮肤清洁④保持床单位清洁干燥⑤做好各引流管周围皮肤的护理•评价：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识•目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识•措施：①经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求②根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识③讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项④讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。•评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关•目标：病人焦虑情绪得以改善•措施：①积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受②为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心③尽量满足病人各种需要④利用家属及社会各支持系统的力量•评价：病人焦虑情况减轻健康教育饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。