72新生儿休克

新生儿休克曾建军•新生儿休克是由多种原因引起的急性微循环功能不全综合征。新生儿休克与年长儿相比有些特殊性，特点是病因更为复杂，病情进展迅速，症状不明显，诊断困难，等到血压下降、症状明显时病情常不可逆转，病死率高。因而了解新生儿休克的特点，早期诊断显得极为重要。新生儿休克-流行病学•休克患儿通常伴有低血压(即血压低于正常预期值)但休克早期血压也可正常。新生儿休克病死率高达50%～60%，是导致新生儿死亡的重要原因之一，且因其临床表现不典型，病情进展快容易延误诊治应予重视。病因：•引起新生儿休克的原发病可分为4类即心源性、感染性、低血容量性休克和窒息性休克。1.心源性休克•(1)缺氧性心肌损害：窒息、肺炎、呼吸窘迫呼吸暂停。•(2)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙等。•(3)严重心律失常：阵发性室上性或室性心动过速、严重心脏传导阻滞。•(4)先天性心脏病。•(5)新生儿持续肺动脉高压。•(6)低体温与硬肿症。2.低血容量性休克•各种原因引起的失血、腹泻及呕吐引起的脱水。低血容量性休克虽占住院人数不多，但休克发生率高应引起重视。低血容量性休克•1)产时失血：前置胎盘、胎盘破裂、胎盘早剥、脐带撕裂，胎儿-胎，盘胎儿-母亲、胎儿-胎儿间输血等。•(2)新生儿期出血：颅内出血、肺出血、胃肠道出血、肾上腺出血、腹腔内脏破裂。•(3)脱水：呕吐、腹泻、坏死性小肠结肠炎、光疗时不显性失水、捂热综合征等。•3.感染性休克败血症、重症肺炎、宫内或生后病毒感染。•4.窒息性休克：有人认为应归于心源性休克，因为窒息后造成缺血缺氧性心肌损伤，但窒息同样引起中枢神经损伤，导致神经性休克，以及血液重新分布，有效血容量降低、代谢产物堆积的休克。新生儿休克-病理生理•发病机制：•新生儿休克是由多种原因引起急性微循环功能不全导致重要生命器官灌注不足及多脏器功能障碍引起微循环功能不全。病因中低血容量性休克、心源性休克、窒息性休克的发生机制都比较明确，感染性休克的发生机制比较复杂研究也比较多，简述如下：1.微循环障碍•在严重感染后细菌或其他致病微生物及其产生的毒素作用于机体引起微循环障碍。一般分为代偿期和失代偿期。(1)代偿期•此期为休克的代偿阶段又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。由于心、脑的血管中交感神经分布较少，血管不收缩，而皮肤及腹腔内脏的血管均收缩，使其血循环量减少，以保证心、脑等重要脏器的血液供应。由于肾血管收缩，肾血流量减少，刺激肾小球旁细胞释放肾素入血，将血浆中的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再经转换酶转变为血管紧张素Ⅱ、血管紧张素Ⅱ具有强烈的收缩血管作用，休克时其浓度增加，是休克时维持血压和重要脏器血液供应的重要代偿机制，起到暂时维持生命的作用。(2)失代偿期•又称微循环淤血期，是休克的失代偿阶段。由于长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢增加，乳酸生成过多，在此酸性环境下前毛细血管括约肌松弛，毛细血管开放，而静脉端对酸性环境的耐受性较强仍处于收缩状态，使大量血液淤滞于微循环中。由于血流淤滞，血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量降低回心血量减少，有效循环量降低。由于血浆外渗，血液浓缩，黏稠度增加，致红细胞聚集和内皮细胞损伤，释放促凝物质，启动内外凝血系统而发生弥散性血管内凝血(DIC)。2.氧自由基损害•近年来氧自由基对细胞损害及导致疾病等方面的认识加深认为氧自由基参与了休克的发生和发展。正常情况下，氧自由基在体内的产生和清除保持动态平衡，此平衡靠超氧化物歧化酶(SOD)过氧化氢酶(CAT)等维持。休克时自由基清除剂SOD和CAT作用降低，自由基过度增加。氧自由基化学活性不稳定，易于失去电子(氧化)或夺取电子(还原)，特别是其氧化作用很强，可对核酸、蛋白质、糖和脂类等进行攻击和破坏。氧自由基同膜磷脂的不饱和脂肪酸反应产生脂质过氧化物，使细胞膜及细胞器膜遭到破坏，易造成一系列组织损害，如损害线粒体膜致能量生成障碍；损害溶酶体膜释放出溶酶体损伤组织；损害血小板膜产生脂质过氧化物；使血小板凝聚引起DIC；使毛细血管通透性增加使休克加重。3.休克时血中β-内啡肽(β-EP)的变化•β-内啡肽是重要的内源性阿片样物质，自1978年Holoday及Faden应用阿片受体拮抗药纳洛酮(naloxone)治疗动物内毒素休克取得一定疗效，并提出内源性阿片样物质可能参与休克病理过程以来，近年有关β-EP在休克发生学的作用研究进展很快。β-EP存在于垂体、大脑间叶，脊髓交感神经节及肾上腺髓质。它抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应，抑制心血管中枢及外周血管和心脏致心排出量减低血管扩张、通透性增加血压下降等休克时机体发生应激反应，β-EP大量释放，造成以上一系列改变，使休克加重。4.多器官系统功能损害•如休克持续时间过长可造成多器官系统损害，如肾血流灌注不足致肾皮质和髓质受损或坏死；脑微循环障碍致脑出血和缺血缺氧性脑损害；肺泡上皮细胞缺血和肺水肿，导致肺功能不全及休克肺，休克时缺血、缺氧还可以造成心肌损害致心功能不全，损害肝脏致肝功能不全。新生儿休克-症状•临床表现：•休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。除前述的低血压及尿量减少外，还可出现心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉，但中心温度正常，脉压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒、脉搏细弱等表现。•新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。由于新生儿代偿能力差，早期表现常不典型，发展较快，很快由早期进入中、晚期。1.早期•此期为休克的代偿阶段，又称微循环痉挛期。在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。皮肤及腹腔内脏的血管均收缩使其血循环量减少，以保证心、脑等重要脏器的血液供应，起到暂时维持生命的作用。此期主要是血管收缩的表现：如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快，安静时＞160/min。脑缺氧表现如反应低下(嗜睡迟钝)，肢体肌张力降低。检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。2.中期•是休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢增加，乳酸生成过多。在此酸性环境下，前毛细血管括约肌松弛，毛细血管开放，而静脉端对酸性环境的耐受性较强，仍处于收缩状态使大量血液淤滞于微循环中。由于血流淤滞，血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量降低，回心血量减少，有效循环血量降低。皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹肢端发凉超过膝肘以上。意识障碍进一步加重，表现昏睡或昏迷状，心率减慢至＜120/min，心音低钝。可能血压下降，足月儿降至6.67kPa(50mmHg)以下，早产儿降至5.33kPa(40mmHg)以下，脉压差减少(＜4.0kPa)。前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s。呼吸先增快，后减慢，有节律不齐，可出现呼吸衰竭，肺部罗音，胸廓吸气下陷和(或)呼吸暂停。此期常伴尿量减少连续8h＜2ml/kg、水肿或出现低体温、皮肤硬肿。3.后期•主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭。可表现为颅内出血、急性肾功能衰竭、电解质紊乱严重代谢性酸中毒等。新生儿休克-诊断•新生儿休克的诊断主要包括下列几个方面：•1.正确的血压测量：测量血压时如用袖带，应注意袖带的宽度。袖带的宽度应为上臂长度的2/3。•过宽则所测血压值较实际偏低，过窄则所测血压值较实际为高如用动脉留置管测压，应确保换能器已正确校零，波形无阻尼，且换能器应位于右心房水平。•一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压＜50mmHg早产儿收缩压＜40mmHg为低血压，同时脉压差减少应注意新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。2.尿量•24h以后的新生儿，正常尿量约2ml/(kg·h)。在生后最初数小时，单独尿量不是确定休克的可靠指标，但一般认为如尿量小于0.5～1ml/(kg·d)应考虑肾灌注不足。休克时因肾灌注下降尿量减少。3.临床表现•休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。除前述的低血压及尿量减少外，还可出现心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉但中心温度正常、脉压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒的表现、脉搏细弱等。4.实验室检查•1)血常规检查：包括白细胞分类计数血小板计数、血细胞比容及血红蛋白质含量。如能系列检查则意义更大。•(2)血糖筛查，血尿素氮、肌酐及血镁、血钙水平检查如异常应适当相应处理。•(3)应在抗生素应用前抽血行血培养。•(4)动脉血气分析。新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠。•(5)如怀疑DIC，应行凝血检查。•(6)其他的特殊检查以确定或排除休克的病因。•(7)常规摄胸片。•(8)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。•(9)超声心动图检查评价心脏的结构及功能。•(10)怀疑心律失常应行心电图检查。•(11)必要时行中心静脉压测定，帮助休克的诊断及治疗。5.新生儿休克的评分•由于新生儿休克临床表现不典型，不能凭一二项临床表现判断休克的严重程度，应建立一个休克分期和分度的评分方法，成为新生儿休克的诊断标准。•Gabal休克评分法是较早提出的休克诊断评分法，被许多临床医师采用，在此基础上，1985年卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标。•休克的主要诊断指标均为5项即血压、脉搏、四肢温度、皮肤颜色和毛细血管充盈时间。•在新生儿休克时，这5项指标的异常率分别为：毛细血管充盈时间异常率最高，为100%；皮肤颜色为96%；四肢温度为84%；脉搏为78%；而血压异常率最低为45%。新生儿休克评分表评分四肢温度股动脉搏动血压（收缩压）皮肤色泽CRT（前臂内侧）0正常正常8.0kpa正常3秒1凉至膝肘以弱6.0-8.0kpa苍白3-4秒下，或肛指温差6-8℃2凉至膝肘以未触及6.0kpa花纹4秒上，或肛指温差≥9℃说明•5分为轻度休克，6-8分为中度休克，9-10分为重度休克新生儿休克-鉴别诊断•1.各种不同类型休克的特点•(1)低血容量性休克：可见皮肤苍白，中心静脉压下降。失血引起者有贫血，血细胞比容下降，如急性失血量为全身失血量的10%～15%，血压轻度下降，失血量达20%～25%时，休克症状明显。•2)感染性休克：有明确的严重感染原发病，感染中毒症状明显或高热或体温不升，酸中毒明显，血乳酸明显升高，中心静脉压升高。•(3)心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大肝大、呼吸困难、心率快、奔马律等。心电图超声心动图、X线等心脏检查常有异常发现。•(4)窒息性休克：有严重窒息史，心率快呼吸急促，心脏扩大，心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静脉压升高。2.多器官系统功能衰竭的表现•1)肺功能不全：又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。•(2)脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。•(3)心功能不全：心率快、呼吸快心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。•(4)肾功能衰竭：少尿、无尿、血清肌酐尿素氮升高、血钾升高。•(5)肝功能衰竭：黄疸肝大、肝功能异常、胃肠道出血等新生儿休克-治疗•早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒防止细胞死亡。治疗原发病。•1.去除病因：尽量弄清病因，只有去除病因，其他抗休克措施才更有效，心肌炎引起者，积极控制炎症治疗；严重心律失常引起者控制心律失常。先天性心脏病引起者，必要时手术。败血症休克应给有效抗生素控制感染，必要时应用肾上腺皮质激素对抗内毒素。2.支持治疗•要严密监护，记录患儿的心率、血压、中心静脉压、体温呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克有关的指标，做有关的必要的化验检查，及时发现病情变化，修改治疗方案。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，面罩或头罩给氧，氧流量要足够大。3.补充血容量，纠正酸中毒•(1)纠酸扩容原则：酸中毒可用5%碳酸氢钠纠正，可根据血气结