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肝癌的影像诊断医学影像科影像学规培系列课程概要•肝脏的正常解剖与影像学改变•肝癌的基本病变及影像学改变•病例分析一、肝脏的解剖与影像学改变二、肝癌的病变及影像学改变肝硬化相关的结节病变•再生结节（RN）•不典型增生结节（DN）–低级DN–高级DN•肝细胞癌（HCC）–高分化HCC–中分化HCC–低分化HCC•其他偶发伴随结节–FNH等EfremidisSC,etal.EurRadiol2002;12:753MRI检查技术影像学在肝硬化结节诊治中的作用•检出病变•定性诊断•重点–检出小HCC–检出DN早期癌变灶–鉴别HCC与RN/DN肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加RNLow-DNHigh-DNWd-HCCMp-HCCMRI技术在肝硬化相关结节的应用•T1WI/T2WI–更好的软组织分辨力•化学位移成像–脂肪变性的探测更敏感•DWI–细胞密度改变•三维动态增强（LAVA/VIBE/THRIVE）–对富血供病变更敏感•特异性对比剂–肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌–枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能•SWI–铁沉积及微出血CT检查技术•螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。•容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等•最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门脉期，或者双期甚至多期增强扫描。•国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。•结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。•真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。•归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：•假包膜形成•肿瘤血供丰富•动静脉分流•门脉侵犯和癌栓形成。•CT检查的目的：•（1）提高小病灶的检出率。•（2）病灶定性。•（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。•（4）术后随访，了解有否复发或转移。各种肝硬化结节的影像表现1、肝硬化再生结节（RN）•肝硬化的基本病变•一个结节由多个肝细胞增生形成•组织分型–小再生结节（小于/等于3mm）–大再生结节（大于3mm）•肝内弥漫分布，通常为毫米级RN的CT、MRI表现•肝内弥漫分布•与小DN难以区分•CT平扫–等密度或表现为肝实质不均匀•T1WI–等或略高信号•T2WI–等或略低信号•血供–门静脉供血为主，极少数RN动脉血供增多–动脉期：常无明显强化–门静脉期：等信号–延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节RN的CT、MRI表现2、不典型增生结节（DN）•HCC癌前病变•一个结节由一个肝细胞克隆增值形成•细胞学和组织学异常，但未到达HCC标准•组织分型–低级DN–高级DNDN的CT、MRI表现•可单发或多发•小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出•影像学可检出较大的DN•直径1cm或更大•CT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度•T1WI：等或略高信号•T2WI：等或略低信号•血供–门静脉供血为主–极少数低级DN和部分高级DN动脉血供增多–动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化–门脉期：等信号–延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节T2WIT1WI+FST2WIT1WI+FSDN的典型MRI表现平衡期动脉期3、小肝癌•单个病灶直径小于等于3厘米•两个病灶，其直径之和小于等于3厘米•中国肝癌病理协作组小肝癌的CT、MRI表现•MRI优于CT•CT平扫等或略低密度•常见信号模式–T1WI低或等信号，T2WI略高信号–T1WI略高信号，T2WI略高信号•15～20％可见脂肪变性（化学位移成像）•70～80％显示假包膜•多为增强快进快出强化男性，67岁。乙肝+丙肝（小肝癌）T2WI注药前动脉晚期平衡期门脉期动脉早期平衡期肝细胞期门脉期动脉期莫迪司增强扫描肝细胞癌脂肪变性CT-COut-of-phaseIn-phase巨块型结节型弥漫型外生型脂肪浸润纤维包膜和间隔马赛克征出血MRI信号特征取决于继发的病理改变：出血、坏死、钙化、脂肪浸润T1WI混杂稍低信号T2WI混杂稍高信号T1WI+（钆）快进快出不均匀明显强化延迟期环形强化（±）超顺磁性氧化铁（SPIO,网状内皮细胞）HCC摄取＜正常肝组织高信号TurboSET2SPIO注射后延迟期DWI弥散受限高信号特殊类型肝癌的影像表现一、纤维板层型肝癌巨大分叶状肿块边界清楚放射状间隔中央纤维疤痕伴钙化（＞50%）结节状卫星灶混杂明显强化中央疤痕延迟强化（±）二、乏血供型肝癌增强扫描各期均呈低密度（信号）高分化的小肝癌低分化的大肝癌三、硬化型肝癌致密纤维化增强周边向中央渐进强化四、混合型肝癌1、肝细胞癌和胆管细胞癌混合2、肉瘤样癌部分肝细胞癌组织发生肉瘤样变门脉期周边廓清和内部造影剂渐进强化静脉癌栓的影像表现平扫静脉增宽肿瘤和静脉相延续增强动脉期边缘强化静脉期充盈缺损癌栓可以强化---鉴别血栓门静脉癌栓---门静脉高压下腔静脉癌栓---下腔静脉阻塞综合征肝静脉-下腔静脉癌栓---继发性布加综合征DSA直接征象肿瘤染色肿瘤血管间接征象动静脉瘘门/腔静脉内充盈缺损门静脉内线样征三、典型病例分析致谢！