不孕不育症治疗方案

不孕不育症治疗方案一、概念：生育年龄妇女，未避孕，婚后有正常性生活同居2年而未孕者称原发不孕。曾有过妊娠，又未避孕而后2年不孕者称继发不孕。正常受孕条件：受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下条件：卵巢排出正常成熟的卵子，精液中有正常精子，精子能顺利通过子宫颈，进入子宫腔并到达输卵管与卵子相结合成孕卵，孕卵能顺利进入子宫腔内着床，这些环节中有任何一个环节障碍，便能阻碍受孕。二、病因：（一）男方因素大约占30%左右，常见原因如下：1、精子生成障碍先天性睾丸发育不全症、隐睾、腮腺炎并发睾丸炎、各种疾病引起的睾丸炎、营养不良、慢性中毒（吸烟、酗酒）、放射线损伤睾丸，精神过度紧张或性生活过频均影响精子产生。2、精子运送障碍：附睾结核及输精管因炎症阻塞。慢性前列腺炎及精囊炎等，不利于精子运送。3、影响性交因素：外生殖器畸形、阳痿、早泄等。4、免疫因素精子、精液可以在体内产生对抗自身精孰的抗体，精子发生自身凝集不能穿过子宫题。（二）女方因素1、卵巢因素无卵巢或先天性卵巢叱育不良，卵巢早衸、卵巢子宫内膜异位症，或卵巢功能雜碍而致不孕。其仞中枢性的下丘脑——垂体——卵巢轴功能級乱，糾神紧张焦虑均可抑制排卵。其他全身性疾病、过度肥胖、维生素E、A、B缺乏、内分泌代谢性疾病，如垂体、甲状腺、肾上腺功能紊乱，卵巢炎或慢性中毒均会影响卵巢功能。2、输卵管因素：输卵管炎能引起输卵管不通畅或完全阻塞而致不孕。3、子宫颈因素：由于慢性子宫颈炎或雌激素水平低落，子宫颈黏液粘稠或含有大量白细胞，影响精子穿过。此外宫颈息肉、肌瘤、子宫颈狭窄也会阻碍精子通过。4、子宫因素子宫巨大肌壁间肌瘤使输卵管牵扯、扭曲而造成不孕，宫腔粘连、子宫发育不良，结核均影响受孕。5、阴道会阴因素外阴阴道畸形，会阴重度裂伤，阴道炎症，尿瘘等均可影响受孕。（三）双方因素；可能由于免疫因素，近年来发现某些妇女的血清中和生殖道里含有抗精子抗体，能凝集精子和有制动作用。三、检查及诊断（一）男方检查：1、全身检查、生殖器检查2、辅助检查：炎症检查：分泌物涂片、前列腺常规、尿常规+NG、CT和UU、HPV、HIV、药敏实验；其它检查：精液常规、精液分析、性激素六项、B超（查双肾、膀胱、前列腺、睾丸、副睾、精索、精囊腺、肝胆脾胰）★注意要先做炎症检查，如有炎症，要先抗炎对症处理，然后再做精液分析等其它检查，细致到位，为下一步拉长疗程，提高复诊率打基础。★注意有无慢性病、结核、腮腺炎、附睾炎、睾丸炎等病史。有无接触铅、磷或放射线。局部检查外生殖器睾丸大小和精索静脉曲张、有无畸形。精液检查是男方检查的重点，标本收集在清洁的光口瓶中，不能受热或受冷，宜在2小时内进行检查，收集标本的前5-7天禁欲，正常精液量2-5ml，精子数6000万/ml以上，80%具有正常形态，60%有正常活动力。（二）女方检查：1、全身检查、妇科检查2、辅助检查：一般检验项目：血尿常规、肝功、肾功，双肾、膀胱B超，盆腔、子宫、附件、肝胆脾胰B超卵巢功能：基础体温、宫颈粘液检查、子宫内膜检查（病理）、阴道脱落细胞检查、性激素六项、B超监测卵泡（连测4－5天）、甲状腺功能检查、血糖专科检查：妇检+阴道镜、白带常规+尿常规+NG、宫腔镜、CT和UU、HPV、HIV、输卵管通水试验，碘油照影，药敏实验；免疫学检查：AsAbEMAbAoAbAcAb1、病史；包括月经史、分娩史及流产史，有无生殖器感染，性生活情况，是否采取避孕措施。2、体格检查；全身检查，发育、营养情况、第二性征及甲状腺情况，有无结核及心血管疾病。引导检查注意外阴发育、阴道分泌物性状及量，宫颈有无病变，子宫大小、位置、活动度及有无压痛、肿瘤，卵巢、输卵管有无病变。3、卵巢功能检查：了解卵巢有无排卵。方法有基础体温测定、宫颈黏液、阴道细胞学检查及子宫内膜检查。4、性交后试验：目的是了解精子对宫颈黏液的穿透性。在排卵期性交后2小时检查，最迟不超过8小时，用长镊子自子宫颈夹出黏液，置玻片上，高倍镜下每视野有10-15个活动精子为正常。5、输卵管通水造影：A适应症：①原发或继发不孕症（男方精液正常）②检查和评价输卵管再通术③对轻度输卵管黏膜粘连有疏通作用，输卵管再通术后经宫颈注药液或通气，可防止吻合部粘连。B禁忌症：①内外生殖器官急性炎症或慢性盆腔炎急性发作期；②月经期及有子宫出血者；③严重心、肺疾病患者。C：时间选择：月经干净后3-7天。2、为什么进行实验室检查？造成不孕的诱因多种多样，情况复杂。为了有针对性的开展诊疗工作，前期全面细致的检查非常必要。3、怎样开化验单？考虑到初诊病人的接受能力，不可一次性将检查项目全部开出，应根据情况分步骤、有顺序的开检验单。4、做药敏实验的意义？现在医疗市场上，滥用抗生素的现象很普遍，病人对有些药物已产生了耐药性，为了使用药更具有针对性，减轻患者的经济负担，应做药敏实验。四、治疗：（静脉滴注与物理治疗相结合）（一）药品：大环内脂类＋喹诺酮类＋头孢类联合用药静脉滴注（10天一个疗程）：任选以下一或多组：（1）阿奇0.5—0.75g+奥硝唑100ml（2）新菌必治3.0—4.5g+奥硝唑100ml（3）依诺沙星注射液200ml+奥硝唑100ml（4）迪罗乃欣0.4g+奥硝唑100ml（5）阿奇0.5—0.75g+新菌必治3.0—4.5g（6）阿奇0.5—0.75g+依诺沙星注射液200ml+奥硝唑100ml（7）依诺沙星注射液200ml+新菌必治3.0—4.5g+奥硝唑100ml★为什么疗程开始要采用静脉滴注的给药方式？为了在短期内控制感染，改善临床症状，减轻患者痛苦，需要血药浓度在短期内达到稳定的有效的杀菌水平，药品静脉滴注的生物利用率为90%，口服药的生物利用率仅为40%，所以在突击治疗阶段使用静脉滴注的给药方式，疗程结束后，为了巩固治疗，防止复发，采用口服药品的方式。★为什么联合用药？近年来随着社会环境的改变，流产率增高，流产年龄下降；性病的传播，抗生素的滥用，由感染引起的不孕不育发病率明显升高。其致病菌对抗生素的耐药域值增高，而致病菌多为需痒菌和厌痒菌同时存在，多为混合感染。有些病原体在化验时是难以找到的，只单纯运用一种抗生素是难以治愈的，所以要联合用药，对于久治不愈的，用药时还要添加抗病毒、提高免疫力的药物，以达到更好的疗效。★同种抗生素连续使用不可超过5天。★用药过程中要密切注意菌群失调和厌氧菌感染。★用药前与用药5－7天后应作肝肾功能检查，防止出现药物性肝肾功能损伤，及时调整用药，减少副作用，提高疗效。（二）物理治疗：微波（奥克微、硅胶微波、腹部微波、阴道微波、体外短波）+红光、雾化＋冲洗+中药灌肠+输卵管通液术（1）硅胶微波治疗盆腔炎效果好，可与阴道微波、腹部微波、体外短波交替使用，如在炎症急性期或月经期可做奥克微、QK仪、腹部微波、体外短波。（2）第1-2天，西药冲洗，改变阴道酸碱度；第三天后，改用中药冲洗，防止菌群失调。（3）中药灌肠：清热解毒利湿中药每日保留灌肠。★组方：丹参10g蒲公英30g木香10g莪术10g没药10g桃仁10g生地10g黄芪10g黄连15g金银花30g茯苓15g三棱18g，使用方法：煎汁100ml，温度40℃，保留灌肠，10天为一疗程。★单用抗生素的缺点：急性盆腔炎病程长，反复用抗生素治疗后对抗生素已不敏感，而且易产生耐药性，副作用大，病人也难以接受。单用抗生素治疗效果欠佳，甚至转为慢性炎症，使不孕、宫外孕发生率为正常人6倍。★灌肠的优点：灌肠中药方可消热解毒，泻火利湿、辅以活血怯瘀，理气止痛，同时具有抗菌抑菌、消炎、提高机体免疫力的功能。可以促进病变组织软化，炎症吸收和消散，包块消失，与抗生素协同治疗，疗效显著。（4）输卵管通液：患者排除妇科炎症后，于月经干净3天行输卵管通液术，术中将生理盐水15ml、糜蛋白酶5mg、地塞米松5、庆大霉素16万U、阿托品0.5、缓慢注入子宫、输卵管，遇到阻力后保持一定压力，10分钟后请轻轻加压（以患者能耐受为度），术后平卧30分钟，每日1次，7次为一疗程。与中药灌肠联合使用。★输卵管通液+中药灌肠治疗的优点：具有活血化瘀、理气行滞、软坚散结之功效，并可抑菌、松解粘连及疏通管腔。中药灌肠方中的丹参、三棱、莪术具有怯瘀消积、止痛、活血通经的作用，没药活血止痛、消肿生肌，蒲公英、黄芪、金银花清热、燥湿、解毒，现代药理研究证明，活血化瘀类中药具有改善血液动力学、血液流变学和微循环，同时降低炎症血管通透性，减少了炎性渗出。方中糜蛋白酶可使局部粘连分解、炎症吸收，地塞米松可抑制渗出减少组织破坏，减轻水肿，防止粘连。本方法操作简单，不需要特殊设备，输卵管复通率及受孕率均较高，值得推广。★在药物治疗过程中配合物理治疗的意义：在药物治疗过程中为了使药物发挥出最好的疗效，就要使病变部位血循环加快，代谢增强，通透性增强，代谢废物排泄加快。这就需要通过物理变化达到以上目的，才能增强药物的疗效，缩短疗程，减少后遗症及并发症的发生。另外，物理治疗使病变部位产热，影响细胞特性，达到彻底消灭病菌的作用，在药物治疗中配合物理治疗能达到相辅相成，协同作战的目的。★物理治疗的优点：如果单独使用药物，药物在人体内达到治疗浓度及渗入细胞内都需要一定的时间，物理治疗治使局部发生变化的作用比较迅速，可弥补药物效果缓慢的不足，并且有利于药物的局部吸收。★物理治疗的注意事项：在炎症急性期，应该选择刺激较小或无刺激的治疗项目，以尽量减少患者的痛苦，使患者更容易接受治疗。例如在炎症急性期，或对于处在月经期的女性可选用腹部微波、中药灌肠等项目。（四）复查及疗效评价：碘油照影每疗程结束时通液顺畅者下疗程前做碘油造影；单（双）侧输卵管通而不畅或不通者下疗程治疗。三、中药＋中成药治疗（根据病人病情及经济情况选择相应协定处方治疗）：妇科不孕症中药协定处方助孕1号（妇女血虚型不孕症）熟地15g山药10g当归10g白芍10g枸杞子10g甘草5g山芋肉10g丹皮10g龟板15g鳖甲10g牛膝10g杜仲10g海蛸螵10g菟丝子10g助孕2号（输卵管阻塞而不孕）小茄香3g官桂5g川芎10g于姜10g人参10g玄胡10g荔枝核15g赤芍10g当归10g木香5g柴胡10g香附10g紫河车10g益母草15g羌活10g助孕3号（肾阳虚型）沉香10g茯芩15g当归15g制附子10g角片10g益母草30g官桂10g首乌20g川芎15g紫石英10g枸杞子赤白芍各10g丹皮10g熟地20g仙灵脾30g山芋肉15g巴吉天10g助孕4号（肾阴虚型）生地15g熟地15g龟板10g桑寄生15g枸杞子15g银柴胡10g山药20g当归10g泽泻10g地骨皮10g山芋肉15g海螵蛸6g黄柏10g川断15g茯芩10g川芎10g仙灵脾30g赤白芍各10g白薇10g丹皮15g助孕5号（气滞血瘀型）元胡10g川芎10g桃仁10g紫丹参10g制半夏10g益母草30g柴胡10g红花6g当归10g仙灵脾20g小茴香10g补骨脂30g郁金10g枳壳15g海南沉10g五灵脂20g赤白芍各10g助孕6号（痰湿内阻型）茯芩10g当归10g香附10g茺尉子10g姜半夏10g苍白术各10g仙茅10g川芎10g益母草30g仙灵脾10g川贝母10g青陈皮各10g菟丝子10g胆南星10g助孕7号（输卵管积水不通、能而不畅者）细辛3g桂枝10g穿山甲10g路路通10g角胶10g助孕8号（温肾养血益气、调补冲任）肉桂5g附子10g熟地15g山药20g山芋肉15g枸杞子15g菟丝子15g鹿角霜15g当归10g杜仲15g淫羊藿10g巴吉天15g仙灵脾10g党参15g助孕9号（滋肾养血、调经动孕）熟地20g山药20g山芋肉15g枸杞子15g茯芩15g白芍15g女贞子15g黄精15g紫河车15g肉苡蓉15g首乌15g菟丝子15g郁金10g助孕10号（排卵汤）柴胡6g白芍10g赤芍10g泽兰10g益母草10g鸡血屯10g牛藤10g苏木10g刘寄奴10g生地10g女贞子10g覆盆子10g菟丝子10g枸杞子10g龟板10g鳖甲1µg涌洗方太子参15g白术10g菟丝子15g防风10g蝉蜕9g僵蚕10g马鞭草15