襄阳市生育保险就医申报表

襄阳市生育保险就医申报表基本情况姓名年龄登记编号工作单位本人上年度月缴费基数单位开户银行准生证号单位银行帐户身份证号所在单位及村（居）委会意见男方单位意见：盖章年月日女方单位意见：盖章年月日就诊医院名称孕期保健及产前检查医院医院章年月日生育（计生）医院医院章年月日经办机构意见工伤生育科章年月日备注：1、就诊女职工必须把此表交就诊医院医保办，否则相关费用生育基金不予支付。2、“孕期保险、产前检查”及“生育（计生）”只能各选择一家定点医疗机构。3、“所在单位及村（居）委会意见”一栏内意见，只有男职工参保而配偶无工作单位的才盖男职工意见章。4、本表一式两份。