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脑脓肿BrainAbscess前生今世亨利二世HennryII(1519-1559)王尔德OscarWilde1854~1900前生今世1763年，法国外科医生Morand第一次成功完成脑脓肿切除术。1891年,奥斯曼帝国医生Topuzlu首次应用现代麻醉及手术技术完成脑脓肿切除术。1971年，Heineman首次报道药物治疗脑脓肿取得成功。流行病学男性发病率是女性的2-3倍。40-50岁人群发病率最高。在贫困而卫生条件差的第三世界国家，脑脓肿仍是一个严重的健康问题。脑脓肿在发展中国家颅内占位性病变中占8%,在发达国家这一比例为1-2%。随着CT技术的进步，脑脓肿可以早期诊断并准确定位，其死亡率从50%降至20%。微生物鉴定、高BBB通透性抗生素和立体定向技术的发展将其死亡率降至10%以下死亡率年龄入院状态院前延误局灶损伤免疫状态糖尿病意识水平客从何来来源比例可能的来源说明自临近骨或骨膜组织蔓延25-50%静脉窦、中耳、口腔筛窦或额窦炎常扩散至额叶；亚急性或慢性中耳炎、乳突炎扩散至颞叶和脑干；大多造成单发脓肿。血行播散13-30%肺脓肿或脓胸，细菌性心内膜炎，皮肤感染，腹内（包括盆腔）感染位于大脑中动脉分布区的多发脓肿。直接种植8=19%肿瘤手术来源于肿瘤损伤或手术进程。成长史阶段时间脑炎早期1-3Days脑炎晚期4-10Days包膜形成早期11-14Days包膜形成晚期＞14Days典型脓肿壁在病理上分5个带：中心坏死带含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带胶原包膜带新生血管和成纤维细胞炎性增生带反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带病理病原学临床表现常见病原体中耳炎和乳突炎脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌牙周感染链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌心内膜炎绿色链球菌、金黄色葡萄球菌紫绀型先天性心脏病链球菌腹腔或盆腔感染厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌化脓性肺部感染链球菌、放线菌、梭形杆菌尿脓毒症肠杆菌、假单胞杆菌颅内肿瘤或神经科手术金黄色葡萄球菌免疫抑制T细胞功能缺陷弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、中性粒细胞减少曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌临床表现•局灶损伤•弥漫损伤•高颅压•占位性病变表现常见症状与体征症状与体征频度（%）发热54.5-60头痛72-92.8颅神经麻痹14.5偏瘫20.2无神经系统受损表现39.8脑膜炎52.2意识水平改变10-100癫痫21.25.3恶心呕吐31-40视乳头水肿4.1-50入院时Glasgow评分3-810.39-122813-1561.7CT增强扫描MRI+DWIMRS腰穿？诊断疑似脑脓肿患者影像学常见表现技术表现T1外围高信号T2/FLAIR中央高信号T2外围低信号DiffusionADC值下降PerfusionCBV值不上升T1增强环形强化T1-3D导航活检定位应用MRS氨基酸峰DWI(DffusionWeightedImaging)脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高信号，ADC（表观弥散系数）值较低。而肿瘤囊变水分子的扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC值较高。MRS(MagneticResonanceSpectroscopy)NAA(氮-乙酰天冬氨酸)波峰反映神经元的密度和活性，NAA峰降低提示病灶内神经元损伤或轴索丢失。Cho(胆碱)是髓鞘和细胞膜的代谢产物之一，其峰值升高与神经胶质细胞功能活跃有关。Cr(肌酸)在正常脑组织中峰值高度相对稳定，常用作对照值衡量其他代谢物的含量。Lac(乳酸)是无氧代谢的产物，肌肉运动、局部缺血或缺氧、严重的急性感染都会使Lac浓度迅速升高。Lip(脂质)其增加可反映组织坏死的进展；在肿瘤中心坏死和脑脓肿坏死液中，Lip峰大量升高。AA峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成多种氨基酸，乳酸和氨基酸分别再1.3×10-6和0.9×10-6处形成共振峰。未经治疗处理的细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和AA峰的出现率接近100％。AA峰尚未在细菌性脓肿以外其他坏死或囊性病变包括寄生虫性（脑囊虫病）及真菌性脓肿的活体内MRS中被检查探测到，因此，其在诊断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，故AA峰被认为是细菌性脑脓肿的关键标志物。NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr胶质瘤↓↓↑↑↓↑↑N↓↑↑↓转移瘤↓↑↑↓↓↑↑N↓↑脑脓肿↓↓↑↑↑↑P脑囊虫病↓↑↑↑N↓MS↓↑↑↑N↓↑↓治疗神经内科医师神经外科医师感染专家神经影像专家方法影像学评估外科手术应用抗生素清除原发感染灶药物治疗指征小脓肿(直径＜2.5CM)初始临床状态良好(GCS12)病原明确多发脓肿脓肿术后术后出现占位表现患者不能耐受手术抗生素应用原则能在适当的浓度下穿过血脑和脑脊液屏障的广谱抗生素经验性治疗应包括抗厌氧菌药物如果有穿透伤史或近期神经外科手术史，加万古霉素免疫缺陷患者治疗原则病种病原体抗生素淋巴细胞功能减退诺卡氏菌、弓形虫磺胺T-细胞缺陷念珠菌、新型隐球菌5氟胞嘧啶、两性霉素-B白血病和淋巴瘤铜绿假单胞菌氨基糖苷类肾移植患者、血液系统肿瘤患者及接受激素治疗患者李司忒氏菌属氨苄青霉素抗生素治疗方案脓肿大小联合手术治疗病原体治疗反应疗程手术治疗患者，疗程4-6周纯药物治疗患者，疗程6-8周免疫缺陷患者，3-12个月病种方案外伤后脑脓肿头孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h术后脑脓肿利奈唑胺600mgq12h或万古霉素40-60mg/kg/24h副鼻窦，中耳，牙周感染头孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h转移性脓肿或隐源性脓肿头孢噻肟2gq6h+甲硝唑500mgq8h成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法致病菌推荐治疗备选治疗肺炎链球菌万古霉素+三代头孢美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多性李斯德菌氨苄西林或青霉素4复方新诺明、美洛培南无乳链球菌氨苄西林或青霉素三代头孢流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类大肠杆菌三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗年龄＜1个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属氨苄西林联合头孢噻肟；氨苄西林联合氨基糖苷类1～23个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌万古霉素联合三代头孢2～50岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头孢＞50岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗脑外伤颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢开放性脑外伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南神经外科术后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗糖皮质激素的益处降低颅内压降低脑疝风险缓解细胞毒性脑水肿外科治疗目的影像引导下紧急抽吸脓腔，降低颅内压明确诊断抽取脓液用于微生物诊断强化抗感染治疗避免感染进入脑室外科治疗指征对药物治疗无反应，需手术引流外伤后脓肿需手术去除异物或骨片脑疝风险较高的小脑、脑干脓肿脑室周围脓肿多发脓肿抽吸最大的一个用于诊断，如其它病灶有占位表现，也要切除外科治疗新进展如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何完全性切除手术作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌对脑脊液，血液，或脓肿吸引引流物的微生物学评估应该包括革兰氏染色和有氧和无氧条件下的培养。在免疫功能低下和高危患者中，应该进行分枝杆菌、诺卡氏菌属及真菌的培养，并行弓形虫PCR检测。如果强烈怀疑是细菌性脑脓肿，但培养结果为阴性时，可行PCR16s核糖体DNA测序，可明确诊断，指导下一步抗生素治疗。手术禁忌症直径＜2CM,慢性包裹性脓肿多发小脓肿一般状况差,不能耐受手术预后不良诊断延误病情迅速恶化糖尿病昏迷多灶损伤真菌感染破入脑室1970年之前，脑脓肿死亡率高达60%，随着新型抗生素的出现和影像技术的进步，死亡率已经降至8-25%；脑脓肿破入脑室及后颅凹脓肿死亡率接近80%;曲霉菌脑脓肿死亡率接近90%。6月6日7月1日11月15日士不可以不弘毅，任重而道远。孔子《论语·泰伯》