24.呆病(典型阿尔茨海默病)中医诊疗方案

1呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准（2017年版）[1]。（1）主诉智能缺损。（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错钮扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。神经心理学检查、MRI扫描或PET或脑脊液检查或基因测序等有助于本病的临床诊断和鉴别。2.西医诊断标准参照中国阿尔茨海默病协会（ADC）制订的“阿尔茨海默病操作性诊断标准”（2017年版）[2]（表1）。表1阿尔茨海默病操作性诊断标准诊断标准评估领域和分界值调整值核心特征1.早期显著的记忆减退，且逐渐进展病史•病史：经询问、照料者报告或医生观察证实6个月以上2.存在早期显著的情景记忆损害和至少1个其他认知领域损害的客观证据•记忆：DSR≤10.5/56分（年龄调整值），年龄50~64≤12.5分年龄65~74≤9.5分年龄75~84≤5.0分或HVLT≤15.5/36分（年龄调整值）；年龄50~64≤18.5分年龄65~74≤15.5分年龄75~84≤14.5分•视空间：TMT-A≥98.5/150秒（年龄调整值）；年龄50~64≥80.5分年龄65~74≤90.5分年龄≥75≥101.5分•执行：TMT-B≥188.5/300秒（年龄调整值）；年龄50~64≥150.5分年龄65~74≥165.5分年龄≥75≥199.5分•语言：BNT-30≤21.5/30分（教育调整值）；教育≤9年≤19.5分教育9年≤21.5分3.伴有或不伴有总体认知功能损害•综合认知：MMSE≤26/30分（教育调整值）；大学≤26/30分中学≤24/30分小学≤23/30分文盲≤22/30分4.工作或日常活动能力下降•功能：ADL≥16/56分。轻度≥16/56分中度≥25/56分2重度≥30/56分支持特征5.具备或不具备AD病理证据或其他生物标志之一•MRI内侧颞叶萎缩（MTA≥1.5分，年龄调整值），或海马体积缩小（HV-MRI≤1.98cm3，左右测定值）年龄50~64≥1.0分年龄65~74≥1.5分年龄75~84≥2.0分左侧HV≤2.28cm3右侧HV≤2.63cm3•PET示Aβ沉积，额、颞、顶叶和纹状体最突出，或•PET示FDG代谢，颞顶叶联合区域最突出，或•PET示tau沉积，广泛的新皮质（顶叶、额叶）最突出，或参考表4和5•CSF或Plas-Aβ42降低或tau增加或tau/Aβ1-42比值异常，或•AD常染色体显性突变（如APP/PSEN1/PSEN2）排除标准6.痴呆的其他病因或伴随病变(血管病变)•其他病因：VaD或DLB或FTD/PPA，其他精神障碍或重度情感障碍•可逆原因：代谢、激素、感染、中毒及药物滥用注：AD：阿尔茨海默病；ADL：日常生活活动量表；ApoE：载脂蛋白E；APP：淀粉样前体蛋白基因；BNT：波士顿命名测试；CDR：临床痴呆评定量表；CSF：欧脑脊液；DLB：路易体痴呆；DSR：延迟故事回忆；FDG-PET：使用[F-18F]-氟脱氧葡萄糖检测脑内葡萄糖代谢和血流量的变化；FTD：额颞叶痴呆；HV：海马体积；HVLT：霍普金斯词语学习测试；MMSE：简易精神状态检查；MRI：核磁共振成像，结构MRI检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变化特别敏感；MTA：内侧颞叶萎缩；Plasma：血浆；PPA：原发性进行性失语；PSEN：早老素基因；TMT：连线测试；VaD：血管性痴呆。典型AD临床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且MRI显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，并采用本土化诊断性参数，以减少因语言、文化和种族不同而产生的偏差。非典型AD不具备早期显著的情景记忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，以此鉴别。虽然AD生物标志物检测有助于提高诊断的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。（二）病程分期采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病临床分期标准”（2017年版）[3]，判断阿尔茨海默病早期（启动期）、中期（进展期）和晚期（恶化期），指导临床辨证施治（见表2）。表2阿尔茨海默病临床分期标准病期在任何阶段，1+2或3或4早期(启动期)病程约6年1存在记忆和(或)其他认知领域症状之一：忘失前后/混淆时空；不识熟人/难辨常物；欲言无词/指物难名；迟疑退缩/性格改变；2临床痴呆评定为轻度(CDR0.5~1.0)，或缺字？3认知功能轻微损害(MMSE21~26)，或缺字？4日常生活活动轻微损伤(ADL16~20)，或缺字？1存在情绪和精神症状之一：急躁易怒/抑郁淡漠；妄闻妄见/妄思离奇；夜寐早醒/睡眠颠倒；3中期(进展期)病程约4年迷路走失/言辞不清；和2临床痴呆评定为中度(CDR2.0)，或缺字？3认知功能明显损害(MMSE11~20)，或缺字？4日常生活活动明显下降(ADL21~30)，或缺字？晚期(恶化期)病程约3年1存在较重的精神、行为和生理机能症状之一：神惫如寐(迷蒙昏睡/无欲无语)；形神失控(激越攻击/躁扰不宁)；知动失司(便溺失禁/心身失用)；虚极风动(躯体蜷缩/肢颤痫痉)；和2临床痴呆评定为重度(CDR3.0)，或3认知功能严重损害(MMSE≤10)，或4日常生活活动严重丧失(ADL30)，或注释：ADL：日常生活活动量表；MMSE：简易精神状态检查；CDR：临床痴呆评定量表。（三）证候诊断采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病辨证规范”（2017年版）进行辨证（每个证候名目下具备一个或以上症状组合，参考舌脉，即可做出判断）[3]。1.早期（启动期）髓海渐空：动作缓慢，多忘不精；脑转耳鸣，胫酸眩冒；两目昏花，齿枯发焦；舌瘦淡红、脉沉细。脾肾两虚：食少便溏，好忘多虑；腰膝酸软，夜尿频多；疑惑惊恐，畏寒肢冷；舌胖齿痕，脉缓尺弱。气血不足：神疲倦怠，少气懒言；淡漠退缩，多梦易惊；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脉细无力。2.中期（进展期）痰浊蒙窍：痰多体胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒错；言辞颠倒，举动不经；苔粘腻浊，脉弦而滑。瘀阻脑络：反应迟钝，行走缓慢；妄思离奇，梦幻游离；偏瘫麻木，言蹇足软；舌紫瘀斑，脉细而涩。心肝火旺：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，喊叫异动；噩梦难寐，便干尿赤；舌红或绛，脉弦而数。3.晚期（恶化期）虚极毒盛：迷蒙昏睡，无欲无语；便溺失禁，心身失用；激越攻击，谵语妄言；躯体蜷缩，肢颤痫痉；舌绛，脉数或沉。二、治疗方案（一）分期辨证论治参考阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病的序贯治疗方案”（2017年版）进行分期辨证论治[3]。1．早期（启动期）（1）髓海渐空4治法：滋补肝肾、填精益髓推荐方药：七福饮加味（《景岳全书•卷五十一》）。或具有同类功效的中成药。本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加鹿角胶、龟板胶、阿胶、山萸肉、肉苁蓉、知母等，以增加七福饮滋补肝肾、填精益髓之力。若心烦、溲赤、舌红少苔、脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。若头晕、耳鸣、目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。（2）脾肾两虚治法：温补脾肾、养元安神推荐方药：还少丹加减（《洪氏集验方•卷一》）。或具有同类功效的中成药。本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉苁蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子组成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。（3）气血不足治法：益气健脾、养血安神推荐方药：归脾汤加减（《正体类要•卷下方》）。或具有同类功效的中成药。本方由人参、炙黄芪、麸炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心。烦躁明显，减炙黄芪。2.中期（进展期）（1）痰浊蒙窍治法：化痰开窍、通阳扶正推荐方药：洗心汤加减（《辨证录•卷四》）。或具有同类功效的中成药。本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成，常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。有热象，则减附子；若舌红苔黄腻，可加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆丹。（2）瘀阻脑络治法：活血化瘀、通窍醒神推荐方药：通窍活血汤加减（《医林改错•卷上》）。或具有同类功效的中成药。本方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通血络非虫蚁所不能，常加全蝎、蜈蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七5所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精过敏者，减黄酒。（3）心肝火旺治法：清肝泻火、安神定志推荐方药：天麻钩藤饮加减（《中医内科杂病证治新义·神精系统证治类》）。或具有同类功效的中成药。本方由天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首乌藤、茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。3.晚期（恶化期）毒盛虚极治法：解毒通络、补肾固元推荐方药：黄连解毒汤加遗忘双痊丹（《外台秘要方•卷一》和《石室秘录•卷一》）。或具有同类功效的中成药。本方由黄连，黄芩，黄柏，栀子，人参，莲须，芡实，山药，麦冬，五味子，生酸枣仁，远志，菖蒲，当归，柏子仁，熟地黄，山茱萸组成。若痰迷热闭，神惫如寐，加菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。补肾是阿尔茨海默病最基本的治疗原则，应贯穿于疾病的全程。由于证候演变具有一定的规律性，治疗的一般原则是分期辨证施治。分期辨证施治意指随证候演变而变化治法的序贯疗法，早期病情初始，常以补肾为主；中期痰瘀火并现，应化痰、祛瘀、泻火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒浊，毒浊内盛而元气极虚，常在清热解毒基础上，补肾固元，以增加协同效应。（二）其他中医特色疗法1.感觉刺激，如点压、香熏、触摸、光疗等。2.认知刺激/情绪干预，如音乐疗法、舞蹈疗法、多感觉环境疗法、经皮神经电刺激、回忆疗法、确认疗法、情境模拟疗法。3.其他疗法，如运动疗法、动物辅助、特殊护理单元和餐厅环境干预。（三）西药治疗参照中国阿尔茨海默病协会《中国痴呆诊疗指南》（2017年版），针对上述疗法未能明显缓解且发展为中重度（MMSE≤15分）和重度痴呆患者（MMSE≤106分），可以联合胆碱酯酶抑制剂或/和谷氨酸受体拮抗剂治疗[4]。伴幻觉、妄想、激越、攻击、躁扰不宁等较重的精神病性症状者，经过上述疗法仍不能缓解时，可以联合非典型抗精神病药物治疗，但以短期、少量和单用为原则。（四）护理调摄要点1.根据现有研究证据，鼓励和帮助患者做到每天“五个一”，有益于患者的认知、情绪和整体状态改善。（1）每日1次阳光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他适宜运动如太极拳或八段锦（时间不少于30min）。（2）每日1餐地中海饮食（以蔬菜、水果、豆类、全谷类、坚果、红酒、鱼类和不饱和脂肪酸以及橄榄油为主的饮食结构）。（3）每日1次亲友互动（家庭活动）和社交活动（每周不少于一次，如旅游、参加聚会、参观、访友、承担工作或担任志愿者等）。（4）每日1次智力活动（如打牌、下棋、弹琴、