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高危儿转诊单（一）（转诊单位存根）姓名：性别：出生日期：现住址：户籍地址：联系电话：初步诊断：主要症状及体征：拟转医疗机构：转诊单位：医生签名：年月日高危儿转诊单（二）（转诊单位填写，接诊单位保留。）姓名：性别：出生日期：现住址：户籍地址：联系电话：初步诊断：主要症状及体征：拟转医疗机构：转诊单位：医生签名：年月日高危儿处理报告单（三）（接诊单位填写，转回转诊单位。）单位：你于年月日转来高危儿，同志已作处理。处理情况如下：处理单位：联系电话：联系人：年月日
