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日期：2010.1.20地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。最后送入ICU。讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。日期：2010.2.13地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。讨论：此时可行腰麻吗？行硬膜外合理吗？陈旧性积血能造成感染吗？许建能：脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。虽说椎管内感染机率极小，可是硬膜外积血，而且病人久病卧床，抵抗力本已弱，有创操作并不能保证百分百无菌，硬膜外无疑提供了病菌滋养的温床，感染概率大大增加。腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻醉风险增加，神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。此病人肯定首选全麻，一为麻醉本身风险，二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症，如果术后腿动不了了，那到底是腰椎骨折本身伤了神经根，还是内外髁骨折伤的神经，还是手术伤的神经，还是麻醉操作伤的神经，说不清了。尽量避免引发纠纷．安全第一。李伟：怎么判断是陈旧性积血？受伤2周后还有陈旧性积血？能流出的积血，应该不是一点点，没有神经压迫症状？腰4-5骨折，什么位置骨折？椎体？横突？椎弓根？腰4-5骨折没有神经症状？不管什么情况，一定要按操作指南来，此例病人首选全麻。范新民：此病例首选全麻，这是临床麻醉操作指南上的规定，不能违背。日期：2010.4.1地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，女，60岁，因右股骨颈骨折入院。查：双肺有喘鸣音，血压140/90，血糖7.1，心脏彩超：左心室舒张功能降低，动态心电图示：室早总数3873次，联律总数178次（主要集中在20:00——23：00和10:00——11:00这两个时间段），最多室早/分24次，频发室早呈二联律，不完全右束支传导阻滞。血气：PH7.47二氧化碳分压28，氧分压68，钾2.8，hct65%，碳酸氢盐20.4，二氧化碳总量21.3，血氧饱和度94，BE-2.2。胸片未见异常。余未见异常。治疗：氨溴索30mg，丹参滴丸10粒，3/日，氯化钾1g，多索氨茶碱100ml，尼福达10mg。讨论：1、该患者麻醉应注意那些方面的问题？2、麻醉、手术耐受如何？3、什么时间考虑手术？4、还需要哪些方面的检查？5、治疗方面有哪些建议？欧莉：术前有没有哮喘等？改善肺部症状，最好能做肺功能测定，复查血气，补钾至正常范围，根据平时体力活动程度来判断手术耐受，如果能生活自理，或能上三楼的话问题不大，可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。杨天明：1.麻醉考虑的问题不外乎心，肺功能。心脏彩超示射血分数怎样？血钾要补到正常，最好4.5以上，提高心肌收缩力。holter示总的心搏数？可以会顾老人受伤前的心功能状况。肺功能方面：做个胸片，看看是否有肺炎，病史回顾，是否存在慢支，肺心病？加强抗炎，化痰，调整离子水平，估计一周可以做手术，术前再查个血气分析。2.只有上面的问题解决了，手术，麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好，应用重比重腰麻用药，控制麻醉平面t12，就可以了。术中考虑使用血管活性药物，血压保持在120/70mmhg，心率在65左右，心脏的氧供需最合理。日期：2010.6.12地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：半髋置换病人，78岁，男性，目测身高1.65左右，体重60KG左右，一般情况良好，17年前因心慌不适行彩超检查，查出先天性房间隔缺损，直径2.5CM，此前日常生活包括体力活动均不受限（病人是个木匠），只是病人自诉年轻时下河游泳时，只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适，恐惧感，遂不再游泳，喝酒后也是心慌不适，从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年，一直药物控制。糖尿病10年左右。此次，来医院相关检查：血常规PLT58*109/L，凝血图正常，肝功基本正常，肾功肌酐和尿素氮稍微增高一点点，心脏彩超显示房间隔缺损中央型，直径3.0CM，心房平面左向右分流，分流压力3.0mmHg；肺动脉高压，80mmHg；三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大，左室大小正常，左室流出道增宽；心包见积液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；EF50%，PS30%。ECG显示窦性心律，预激综合征，完右，ST-T改变，心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌的症状，查体：双肺呼吸音清楚，无咳嗽咳痰，未闻及啰音，心脏听诊2级舒张期杂音，肝脾未扪及，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，还注意到一个体征是病员双手大小鱼际发红，呈粗的点状红斑，手指末节掌侧也发红，甲床灰暗无光泽，无杵状指。此次受伤前体力尚可，心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02不吸氧93%。病人手术意愿明确。讨论：1.评估麻醉风险2.麻醉方式的选择？想选用腰硬联合，用轻比重腰麻，硬膜外不给药，保险用。但病人血小板低，已要求复查，如果血小板仍低就采用全麻，如果全麻病人依然要经历诱导和苏醒过程的血压波动，这种波动病人能耐受吗？3.关于室间隔大面积缺损，麻醉中应注意如何掌控循环的平稳，此种病人低血压可能导致右向左分流，高血压导致左向右分流加重，哪种危害更大，心率该维持在什么水平？4.病人有预激综合征，没有长期用药控制，有必要控制下再手术吗？5.术前需要查个血气分析吗？病人有没有活动后的右向左分流，我不能确定，氧分压多少不知道。陈梅：本例麻醉风险的风险很大。麻醉方式比较倾向于选全麻，比较安全，虽然B超显示只是左向右分流，但是同时也报肺动脉高压，三尖瓣大量反流（多少ml？没报？），血氧93%，应高度怀疑有双向分流。全麻控制呼吸会比较安全。范学良：房室缺造成的左向右，右向左分流都是有害的，左向右分流增加右心负荷，增加肺血。而右向左分流则造成非氧合血和氧合血混合，造成体循环血氧含量降低。所以那个加重都是有害的。所以如果是左向右分流呢，血压要控制低些好（要满足器官灌注的水平啊），呼吸控制加peep。右向左分流，血氧稍高点好，降低肺动脉压的药泵上，轻微过度通气。梁成吉：患者术前未用药控制预激综合症，心率只有76bmp，是可以不用药控制的，但是要备好升心率的药，更要备好治疗预激综合症发作心率猛增的药。预激综合症不能用洋地黄类，钙通道阻滞剂，ᵝ受体阻滞剂，可以用胺碘酮，心律平。术前，术中做血气更安全。日期：2010.8.02地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：产妇某某，39岁，79Kg，BP120/70，HR85bpm，T37.5℃，术前各项化验检查，心电图均正常，无其他合并症病史，诊断为活跃期阻滞（宫口已扩展至5-6cm，产痛剧烈），于凌晨6点行剖宫产手术。常规腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给0.5%重比重布比卡因2.4ml，感觉阻滞平面T6-T7，术中输液复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉（天晴宁）500ml，给格拉司琼3mg，缩宫素10u，缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml，术毕接硬膜外镇痛泵，所用药液为0.75%罗哌卡因+吗啡2mg+生理盐水至100ml，背景量2ml/h，未予其他药物。手术顺利完成，术中证实为持续性枕后位。术毕BP110/70，HR80bpm，SPO2100%。产妇于凌晨7点送回病房，常规输注复方氯化钠及甲硝唑注射液，事后自述当时恢复良好，可与爱人自然交流。11点左右产妇入睡（或进入昏迷状态），打鼾，爱人述当时产妇面部有蚁行感，逐渐扩展至全身，打鼾较以前严重，可叫醒，但很快入睡，嘴角有水泡流出。13时，给产妇枕上枕头，此时产妇仍可叫醒。14点左右，输完第四瓶液体（甲硝唑注射液），产妇出现紫绀，呼之不应，查血气分析示：PH7.246、PCO273.1mmHg、PO269mmHg、HCO321.6、BE-8。15点行气管插管，吸出黄色痰液，量较多；产妇逐渐清醒。送ICU，行呼吸机治疗，第二天拔除气管导管，无任何不适。产妇自述平时睡眠良好，有时打鼾，怀孕前可仰卧睡眠，怀孕后侧卧位睡眠为主。讨论：产妇昏迷原因：1、甲硝唑副作用？2、吗啡镇痛副作用？3、呼吸暂停睡眠综合症？4、垂头仰卧位加重呼吸抑制？5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？6、产妇孕期生理改变加重呼吸抑制？李昆洪：椎管内使用吗啡，有很好的镇痛效果，但有两个问题：1，普通静脉用吗啡，是含防腐剂的，不能用于椎管内；2，由于吗啡的亲水性（疏脂性），不能在局部被吸收，结果都被向脊柱上下运行，导致迟发性呼吸抑制。3，国外使用的鞘内注射的吗啡，是特制的不含防腐剂的吗啡，商品名叫Duramorph，使用Duramorph，只需要一次用药，到了病房，需要特殊医嘱，有连续氧饱和度监测，不可给任何外加阿片药物。泵入吗啡，是不正确的。赵路远：该产妇平时睡眠就有打鼾，在妊娠期间，口咽粘膜肿胀增厚可以更加重呼吸道梗阻。产妇是行夜间剖宫产手术，手术前产妇忍受剧烈产痛，导致夜间无法正常睡眠。但凡熬过夜的医生都知道，第二天补充睡眠的时候，都是睡眠特深。这位产妇的情况一样的类似，如果再使用镇静镇痛药，即便很少量，都可能引起深度的睡眠。如果不控制呼吸道，很容易出现上呼吸道梗阻，呼吸暂停。缺氧及二氧化碳蓄积将更加深意识障碍。所以我觉得这样的病人我们马虎不得，使用镇静剂，镇痛剂要很慎重。钟军：提出一下几点看法供参考：1、该病例缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml，并没有鞘内注射吗啡，硬膜外腔单次注入1.5mg吗啡属于小剂量，作为引起呼吸抑制主要原因的可能性很小。2、已有文献注明：吗啡禁用于硬膜外镇痛，主要考虑增加对神经损伤的可能性。当然本例呼吸抑制未必主要是由于那2mg吗啡引起。3、本例产妇术前有呼吸道感染，气管插管后，“吸出黄色痰液，量较多”；产妇偏胖（77kg），平时“有时打鼾”。这些因素都可能引起术后呼吸抑制，或者对呼吸抑制药物更敏感。4、腰硬联合麻醉后，硬膜外腔内吗啡通过硬膜的针孔渗进鞘内的可能性是存在的，罕见情况下也存在硬膜外外导管移位入鞘内可能性。这些情况下，都会引起呼吸抑制，同时应有麻醉平面上升。5、术后早期未给予血压和脉氧监测，导致未能及早发现呼吸抑制等病情变化，教训深刻！日期：2010.11