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中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。现叙述如下：一、组织结构与功能结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。麻醉科组织结构及其要求如下：（一）建科指标要求1．成立麻醉科（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作（二）临床麻醉指标要求1.手术室内和手术室外麻醉能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度2.麻醉前检查、评估与准备（1）麻醉前检查、评估与准备；（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；（3）有RR建设管理规范，并能认真执行4.麻醉医师分级管理制对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的麻醉与监控任务（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）指标要求1.围术期重症监测治疗（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行（四）疼痛诊疗指标要求1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南2.慢性疼痛诊疗工作（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等二、人员配备提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。为适应不断发展的医疗形势，满足手术数量与质量的日益增长以及床位利用率、手术台周转率的不断提高，确保麻醉科有足够的人员编制是重要前提，努力提高麻醉科专业人员的学历结构与整体素质是根本，培育优秀学科带头人是关键，这也是麻醉科建设与发展、持续提高医疗质量的重要保证。指标要求1.人员配备1-1.临床麻醉编制麻醉科临床麻醉人员总编制可参照下列标准执行：（1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内与手术室外两部分组成①手术室内台数手术台与人员编制比例应≥1：2.5当手术科室床位多而手术台相对偏少时，应按下述比例进行校正，即手术台数与手术科室床位数比例为1:25②手术室外台数手术台与人员编制比例应≥1：1.5，其中医师编制≥1：0.5，麻醉专科护士比例≥1：1（2）按手术科室床位数决定总编制，即每100张床位配备临床麻醉编制≥8名；（3）按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临床麻醉定编1名；（4）医学院附属医院为满足教学需要应在总编制基础上增加10%；（5）在总编制中除麻醉科医师外，还应配备麻醉专科护士、工程技术人员及其他辅助人员；（6）科主任对人员编制应有话语权，院方应充分尊重科主任的意见与建议1-2.RR编制RR床位数与医师比例≥1：0.2，与护士比例≥1：0.51-3.AICU编制（1）麻醉科重症监护病房（AICU）护士与床位数比例为3：1；（2）AICU医师与床位数比例为：≤4张床配备2名≥5张床，配备5名≥8张床，在5名的基础上，每增加2张床增加1名≥14张床，在5名的基础上，每增加4张床增加1名1-4.疼痛诊疗编制（1）疼痛门诊医师≥1，护士≥2名（2）疼痛病房床位与医师比例为1：0.2床位与护士比例为1：0.52.学历结构（1）麻醉科医师应具有医学院（校）本科或以上学历、获得执业医师资格证书；（2）麻醉专科护士具有护理专业中专或以上学历、获得执业护士资格证书，并经麻醉专科护士培训合格者3.科主任资质（1）麻醉科主任应具有副主任医师以上职称、具有临床麻醉、或重症医学、或疼痛诊疗专长的麻醉科执业医师担任；（2）三甲医院及省重点临床专科（麻醉科）医院的主任应由正主任医师并具有上述专长的执业医师担任三、诊疗技术为患者提供优良的诊疗技术服务，是医疗质量的重要组成部分，按照相关标准要求，一般科室与重点科室的技术标准是有区分的，但重点科室应同时达到一般科室的标准。实现技术标准必须解决两个基本问题，一是设备条件，二是技术能力。因此，基本设备条件应列入要求之中。（一）一般科室指标与标准指标要求1．正确、规范进行各种麻醉技术的实施与处理，包括各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和能全面实施，有常规及/或指南、有相应的医疗文件（麻醉记录单等）复合麻醉等2．对所有手术病人必须进行有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测配有多功能监护仪（含有ECG、无创BP、HR、SpO2、T等功能）；多功能监护仪与手术台比例≥1.03．全麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测（1）多功能麻醉机与手术台比例为≥1；（2）具有PETCO2功能的监测仪；三甲医院及列为省临床重点专科的医院与手术台比例要达到1：1，其余医院与手术台比例应≥0.54．具备血气、体温及肌松监测的条件与技能（1）有血气、体温监测仪及肌松监测仪；（2）具有相应技能5．规范进行各专科手术的麻醉处理（1）各专科手术麻醉处理主要包括心脏、血管、脑外科、小儿、产科麻醉等；（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；（3）有相应的设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及各种回路等）6．规范进行危重、疑难病人的麻醉处理（1）主要包括休克、创伤、脏器功能不全及重大或新开展的手术等；（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；（3）有相应的设备条件如血流动力学监测等（详见监测指标）7．规范进行气管内插管术及支气管内插管术（1）有常规及/或指南；（2）有麻醉记录单；（3）有相应的设备条件（如单腔及双腔导管）和技能8．规范进行控制性降温、控制性降压及体外循环（1）有常规及/或指南和麻醉记录单；（2）有相应的设备条件和技能；（3）体外循环请参照Ⅱ类临床技术规范执行9．深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术有常规及/或指南、麻醉记录单及相应的设备条件和技能10．术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查（1）能常规开展，有记录单；（2）有管理规范及相应的条件和技能11．能从事慢性疼痛诊疗工作（1）设置有麻醉科疼痛门诊，有诊室、治疗室及治疗准备室；（2）能开展神经及神经节阻滞等治疗技术，有常规及/或指南；（3）有相应的设备条件与技术12．具有困难气道处理的条件和技能（1）能规范进行困难气道的判断与处理，有常规及/或指南；（2）备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉镜等两种以上设备及技术能力13．心肺脑复苏术（1）符合2010年指南要求；（2）有检验或会诊记录14．除颤技术及氧治疗技术（1）具有心电除颤仪等相应设备条件，与手术台比例≥1：10；（2）有常规或指南及正确使用的技能15．正确掌握机械通气支持的技能（1）配备有呼吸机，能进行有创和无创通气；（2）具有相应的技能；（3）有使用记录16．具有节约用血及血液回收的条件与技能（1）血液回收机≥1台；（2）具有相应规章制度与技能；（3）有使用记录17．RR基本诊疗设备（1）设备条件能达到以下最低标准：每床均须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能）；（2）床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥1：0.2；（3）具有血流动力学监测的条件18．“三基”考核合格率100%19．抢救设备完好率完好率100%20．万元以上麻醉设备、仪器完好率完好率≥95%（二）重点科室指标与要求指标要求1．血流动力学监测（包括CO、BP、CVP、RAP、PAWP等）（1）有创BP监测仪与手术台比例≥0.5，血流动力学监测仪（含CO及PAWP等）与手术台比例≥0.1；（2）高年主治医师以上具有相应技能；（3）有常规及监测记录2．呼吸功能监测（含呼吸力学）（1）设备与手术台比例≥0.1；（2）高年主治医师以上具有相应技能；（3）有常规及监测记录3．血气和水、血电解质、酸碱分析监测的条件与技能具有相应设备与条件，能进行血液酸碱气体分析（含电解质分析）4．ACT等出凝血监测的条件与技能具有相应设备与条件，能进行ACT及其他出凝血监测5．全麻和阻滞麻醉总数全年不低于10,000例6．持续血液净化治疗的条件与技术（1）设备配置与AICU床位比例≥0.1；（2）能常规开展；（3）具有相应技能及记录单7．疼痛病房（1）设有病房；（2）能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经病理性疼痛的诊疗）、神经阻滞治疗、经皮神经毁损术等；（3）具有相应设备与技能，有诊治记录8．具有用纤支镜进行困难气道处理的条件与技能（1）纤支镜用于困难气管插管及诊疗，具有专用人员及相应技能；（2）配备有纤支镜等相应设备；（3）有使用记录9．经食道超声监测心动图（TEE），超声技术在麻醉中应用（1）有TEE设备；（2）有专用人员及相应技能；（3）有使用记录10．混合静脉血氧饱和度监测的条件与技能（1）混合静脉血氧饱和度监测仪≥1台；（2）具有相应技能及监测记录四、科室管理（一）基础管理基础管理是质量管理的重要核心内容，麻醉前、中、后的基础管理主要体现在规章制度的建立及其执行情况。规章制度的内容请参照相关标准执行，管理制度指标共有14项。其指标与要求如下述：指标要求1．岗位责任制有无该项制度，执行情况（台帐）2．三级医师负责制有无该项制度，执行情况（台帐）3．麻醉前访视、讨论制度术前访视单达100%有无该项制度，术前访视记录单4．医疗事故防范制度有无该项制度，执行情况（台帐）5．毒麻药品管理制度有无该项制度，执行情况（台帐）6．麻醉后随访、总结制度麻醉记录单书写合格率达98%，麻醉记录单术后随访率达100%，术后访视记录7．危重、疑难、死亡病例讨论制有无该项制度，执行情况（讨论记录）8．仪器设备保管、保养制度有无该项制度，执行情况（仪器设备使用记录单）9．麻醉用具消毒制度消毒