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发热头痛乏力咳嗽咳痰腮肿结膜充血呕吐腹痛腹泻其它返校时间是否托管备注就诊日期就诊机构疾病诊断隔离时间学校缺勤学生追踪信息统计表临床症状和体征日期姓名性别年龄班级联系电话事假发病日期发热注：“主要临床症状”由调查者根据疾病种类自行填写；，如发热、咳嗽、呕吐、流涕、腹泻、腹痛、腮腺肿大等，其中发热应具体填多少℃，呕吐、腹泻填写具体次数“疫苗接种时间”：需填写具体接种时间（若接种多次则均需填写）、未接种、不详，若该疾病无疫苗可不填；是否托管疫苗接种隔离时间返校时间性别年龄发病日期就诊日期就诊机构疾病诊断临床症状和体征班级宿舍联系电话学校学生因病缺勤追踪随访登记表年级数：班级数：学生数：教职人员数：日期姓名