老年综合评估在老年慢性病管理中的应用

老年医学与保健2019年第25卷第2期GeriatrHealthCare，2019，Vol.25.No.2老年综合评估在老年慢性病管理中的应用王剑涛1，郭景春2，周厚广11.复旦大学附属华山医院老年医学科；国家老年疾病临床医学研究中心200040；2.复旦大学脑科学研究院，医学神经生物学国家重点实验室200032通信作者：周厚广，电子信箱：[e-mail]随着我国经济不断发展与医疗水平的不断提高，我国人口预期寿命显著延长，与此同时，我国老龄化水平也在不断提高。根据全国老龄工作委员会报告，我国已于1999年进入老龄化社会。民政局最新发布的《2017年国民经济与社会服务发展统计公报》显示，截止到2017年，我国60岁及以上的总人口已达2.41亿，占总人口的17.3%，其中65岁及以上的老人达1.58亿人，占总人口的11.4%。老龄化开始晚、进程快是我国老龄化的显著特点，预计到2030年中国60岁及以上人口数将达到约3.5亿。老龄化水平的提高将不可避免的带来老年慢性病发病率的升高。随着年龄的增长和躯体功能的减退，老年慢性病如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、冠心病、脑血管病等发病率逐年上升。以上海地区为例，老年人高血压患病率可达59.9%，且患病人群中知晓和接受治疗的比例仍较低[1]。60～80岁老年人群糖尿病和糖尿病前期患病率分别达到了15.91%和37.37%[2]。各种慢病的高发病率导致老年人常合并多种慢性疾病，上海地区中老年人患有两种或以上慢性疾病的比例达到40.5%[3]。与此同时，研究表明当今中国老龄化具有以下特点：在死亡率下降和工具性日常活动能力上升的同时，认知功能和主动活动能力在下降[4]，这表明未来我国失能老人的比例将进一步增加。老年慢性病发病率的上升给患者家庭带来了沉重的负担，也影响了社会医疗体系的正常运转和国家经济发展。因此，在未来很长一段时间内，老龄化带来的医疗和社会负担将是我国亟待解决的重要社会问题之一。老年慢性病管理的首要措施是预防，在高危因素出现时早期发现并消除对老年人群健康状况和功能状态的提升具有重要意义。同时，通过对国内外公共卫生领域年龄与医疗费用的研究数据进行分析发现，采用预防策略倡导健康老龄化等措施还有助于降低医疗费用支出[5]，从而减轻社会和医疗负担。因此，早期发现和干预老年慢性疾病将是应对老龄化的重要举措。1老年综合评估的主要内容在针对老龄化的诸多研究中，老年综合评估作为一项新兴的技术，引起广泛的关注。它以健康状况轻度受损又有一定康复潜力的虚弱老年人为目标人群采用多维评估与跨学科的方法，评估老年人躯体健康、功能状态、心理健康及社会支持程度等，并以此为依据制定相应治疗计划可有效提高老年人功能状态和预期寿命[6]。老年综合评估并非仅包括传统医学评估，其实质是多学科诊断与治疗过程的融合。除了传统医学评估外，还包括社交支持评估等社会学内容。通过对老年人群进行评估，可以及时发现老年人的健康状况受损及可能的危险因素，这将有利于慢性疾病的预防与管理。其应用范围广泛，根据评估所在地点不同形式多样，可在医院、护理院、社区及患者家中实施[7]，可以使患者方便、快捷地接受评估。老年综合评估由多学科团队共同实施，包括老年科医师、护师、药师、康复治疗师、营养师及心理咨询师等多学科团队，针对患者情况做出评估的同时提出相应治疗方案。借助信息技术的快速发展，团队间已经可以利用网络或电话的形式进行沟通和交流，组建虚拟多学科团队，以做出适时及时的评估[8]。2老年综合评估在慢性病管理中的作用及应用手段通过对患者和易患人群进行调查、评估和寻找可能的危险因素，老年综合评估可以早期发现疾病以便进行针对性治疗，且保护易患人群，从而达到改善疾病预后、降低患病率的目的。现在老年综合评估已经成为管理慢性疾病的重要方法之一，并得到了广泛的应用。2.1阻塞性呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病伴发呼吸衰竭是一种常见老年疾病，因病情复杂性故而临床上难以管理和控制，需要采取多学科方法对其进行诊断和治疗[9]。通过老年阻塞性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘）进行多维评估（包括问卷调查，临床检查，生理检查和生物标志物检查），研究者发现在患有慢性阻塞性肺疾病的老年人群中，老年综合评估与患者远期死亡率存在显著相关性[10]。这表明多维、综合的评估方法对老年阻塞性呼吸系统疾病患者的评估和管理是非常重要的，通过老年综合评估及其他技术手段发现老年阻塞性呼吸系统疾病患者生活中潜在的危险因素有助于改善疾病状况及预后，从而达到降低远期死亡率的效果。2.2心血管疾病随着血管、心脏等器官的老化与功能减退，以及高血压、高脂血症等疾病在老年人群中发病率的提升，老年人心血管疾病如动脉粥样硬化、冠心病等的发病率265··老年医学与保健2019年第25卷第2期GeriatrHealthCare，2019，Vol.25.No.2在急剧上升。心血管疾病已经成为导致老年人死亡的重要危险因素。此外，老年心血管患病人群中衰弱、失能等比例也在上升，而这些风险因素所导致的严重后果常常被忽视。在一系列稳定的心血管疾病中，衰弱在死亡和发病中相对危险度均大于2[11]。因此，在心血管疾病患者的管理中，建立风险预测模型是十分必要的[12]。而老年综合评估可以扮演这一角色，通过对老年人进行详细评估，可以在早期发现老年人的失能与衰弱情况，并进行早期干预，通过改善失能和衰弱降低老年心血管疾病患者的死亡风险。在老年人群中，高血压病常与衰弱相伴。一项长达8年的队列研究表明，经老年综合评估证实为衰弱的老年高血压患者，其活动能力、健康状况和社交能力均较非衰弱老年人有显著下降[13]。以上结果表明在老年心血管疾病患者中实施老年综合评估，尤其是衰弱评估及相应干预，对减少老年人死亡率和致残率、提高生存质量与预期寿命是十分必要的。此外，值得注意的是隐性高血压（动态血压检测发现存在高血压）对老年人认知功能也有着潜在的威胁，因此对隐性高血压老年患者的管理中应包含认知评估的内容，以便早期发现可能的认知功能下降[14]。2.3中枢神经系统疾病老年中枢神经系统疾病主要包括脑血管病和神经系统退行性疾病，如脑卒中、脑小血管病、认知障碍及帕金森病等，这些疾病将严重影响老年人的生活能力和自理能力[15]。其中，认知障碍是老年人失能的重要因素，而且当患者出现明显症状时，一般已经达到中晚期认知障碍，现有治疗手段已经难以起到令人满意的效果。因此，老年认知障碍的早期诊断至关重要。早期认知障碍老年人有一系列临床表现如烦躁、抑郁、失眠、语言重复等，但这些症状往往容易被忽略，也给老年护理工作带来许多困难，长此以往导致不良预后[16]。如果能给予综合干预，认知障碍高危人群的认知功能可以得到改善或维持[17]。老年综合评估可以发现认知障碍的一系列早期行为与精神症状，从而为认知障碍的早期干预和治疗提供线索和帮助。以日常生活活动能力（ADL）为例，其内容包括了基本生活能力（BADL）和工具性日常生活能力（IADL），通过对老年人日常活动如进食、穿衣、出行和购物能力检测，可以发现老年人功能减退的情况，并从中寻找认知减退的早期征兆。作为老年综合评估中的一部分，ADL已经成为一种帮助诊断轻度和早期认知障碍的新型评估工具[18]。此外，老年综合评估还可以评估认知障碍患者多重用药情况，减少非必需用药，减轻患者负担[19]。认知障碍和卒中后的老年人常合并多种老年综合征，病情多样且复杂。通过老年综合评估，医务人员可以发现卒中和认知障碍后老年人健康损害的具体情况，并进行针对性治疗，起到事半功倍的效果[20]。2.42型糖尿病2型糖尿病随着年龄增加发病率在逐渐增高，而且与之相伴的并发症如动脉粥样硬化、认知障碍、肾脏病变和视网膜病变均严重影响老年人的身体健康状况。因此，早期诊断并制定针对性治疗措施对老年糖尿病患者十分重要。在一项研究2型糖尿病患者老年综合评估评分与心脑血管事件关系的研究中，研究人员发现心肌缺血与缺血性脑病患者在相应老年综合评估的评分上都有显著下降。这表明在老年糖尿病患者中，通过老年综合评估早期发现认知减退等对老年糖尿病并发症有早期诊断的意义[21]。适量和规律的用药对糖尿病治疗至关重要，随着记忆力减退，老年患者用药的依从性在逐渐下降，可能对老年糖尿病患者的血糖控制产生不利影响。老年综合评估可以早期发现糖尿病合并认知障碍，评估老年人对糖尿病的自我管理能力（如胰岛素的注射），并根据评测结果制定血糖控制策略[22]。2.5其他慢性疾病老年人群肿瘤发病率高于其他年龄段，而老年人合并的功能、认知和躯体功能下降往往会对肿瘤治疗产生负面影响，增加治疗的危险性。有研究指出，首次接受化疗后老年人活动能力、认知和心理状态均有显著下降[23]，这些功能状态的下降增加了老年人失能的风险。因此，在接受化疗的早期进行老年综合评估并在化疗期间坚持随访对维持老年人的健康十分重要。焦虑、谵妄等精神疾病在老年人群中发病率也很高，并且症状不典型，容易被忽略。对有精神疾病风险的老年人，利用老年综合评估中的老年焦虑量表和老年谵妄量表进行早期评估和检测也十分重要。一项对髋关节骨折后居家老年人活动能力的研究表明，骨折4个月后接受老年综合评估与相应针对性治疗的老年人活动能力明显高于接受常规治疗的老年人[24]，这表明老年综合评估对潜在衰弱老年人的康复有着显著意义。同时，老年综合评估还可以鉴别出许多容易被忽略的老年综合征，如跌倒、听力减退等，这些老年综合征的积累导致了老年人功能和健康状况的减退。因此及时和全面的评估及根据评估结果进行个性化治疗对老年人健康状况和功能状态的维持有着重要的意义[25]。对存在以上疾病或疾病风险的老年人群，医护人员可以根据患者实际情况及需求，采用全部或部分老年综合评估内容对老年人群进行评估。如患者存在认知风险，可采用简易精神状态评价量表（MMSE）对其认知进行评价，以便早日发现其认知损害，减轻其进一步加重带来的损害及认知障碍导致的活动能力下降。对于存在运动不便的老年人群，可通过跌倒风险评估（Morse跌倒评估量表）调查其跌倒风险大小，从而确定具体的支持措施等。除针对已有的疾病损害进行干预外，家庭医生及社区卫生服务中心还可对自己负责的老年人群进行筛选，寻找符合老年综合评估标准的、可能存在健康状况受损的老年人群，对其进行完整的老年综合评估，并坚持每一到两年对这些人群进行随访，再次评估并进行纵向比较。这些调查不仅可以早期发现老年人群潜在的健康损害，还可以归纳总结出社区卫生服务中心所在地老年人群疾病负担情况及高发危险因素，这对整个地266··老年医学与保健2019年第25卷第2期GeriatrHealthCare，2019，Vol.25.No.2区老年人群疾病的预防与临床治疗都有着重要的参考价值。3老年综合评估实施现状作为方便高效的健康评估工具，老年综合评估值得在各级医疗机构内进行广泛推广及应用。当今已经有越来越多的医疗机构开始使用和推广老年综合评估，但目前医护人员对完整、全面的老年综合评估的认识仍不足。根据近期调查研究结果，三甲医院老年病房医生和护士中能熟练掌握和了解老年综合征和老年综合评估的比例仅分别为11.2%和6%，大部分医护人员对老年综合评估还仅仅停留在初步了解阶段[26，27]。另外一项调查表明，老年综合评估目前在中国应用还不够广泛，而且与大型三甲医院相比较，基层医院老年综合评估的实施情况还有着很大的差距[28]。对此，卫生部门应加强对医护人员进行老年综合评估的相关培训，使他们逐渐掌握和应用这项技术。同时利用好社区卫生服务中心与居民良好的互动关系，在患者前往卫生服务中心或提供上门服务时，对健康状况受损或患有多种慢性病的老人进行早期评估，做到早期发现健康受损情况，并在早期进行有针对性的个体化干预和治疗，以期通过老年综合评估这一手段达到关注慢病关口前移，预防为主，防治并重的健康干预目的，提高老年人群的生活质量，延长预期寿命，为“健康中国2030战略”做出应有的贡献。参考文献[1]YangZQ，ZhaoQ，JiangP，Prevalenceandcontrolofhyp