高血压脑出血护理查房

2015-02-15高血压脑出血——护理查房神经外科：王灿概述.诱因病理生理临床表现总纲诊断.治疗护理诊断措施.评价康复治疗手术方法概述☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。☻它是高血压病中最严重的并发症之一，☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因☻不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血☻慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血☻换季病理生理☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧病理变化☻病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫出血部位☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。☻基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现双侧壳核出血☻基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致☻外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。临床表现☻脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现桥脑出血☻小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现小脑出血☻脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现☻脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现脑叶出血☻头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。☻脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。☻脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）☻血常规、尿常规、血生化辅助检查☻50岁以上高血压患者☻体力活动或情绪激动时突然发病☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状☻头颅CT或MRI呈现高密度影像诊断要点控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的：硝普钠、硝酸甘油、尼膜同。急性期血压骤降提示病情危重治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。手术治疗☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的脑出血后意识状况的分级Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷、偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大分级意识状态主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。我科病人资料患者，李景华，男，59岁，主因突发言语不清伴右上肢无力一小时余，家人呼叫120接入院，行头颅CT检查示“左侧基底节脑出血”。我科病人资料为进一步治疗，门诊以“脑出血”于2月10日收住我科。平车推入病房，患者神清，精神差，言语不清，测血压210/110mg，P84次/分，R20次/分，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，遵医嘱给予脱水、止血、降压对症治。[e-mail]护理[e-mail]清理呼吸道低效有颅内压增高的危险躯体活动障碍护理诊断体温过高血糖不稳定有再出血的可能有感染的危险有深静脉血栓形成的危险营养低于机体需要量有压疮的危险2010/09/[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者物理降温后复测体温37.4oc,未再出现体温升高。严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；严格无菌操作；出汗多者，保持皮肤清洁干燥；做好各项基础护理；嘱家属多喂水，以满足机体消耗，调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。体温过高—与留置流引管、尿管有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者呼吸道通畅，血氧正常，密切观察呼吸及血氧情况；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时给予雾化吸入；按时翻身拍背，抬高床头30o,；给予氧气3L/min吸入；意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸自主排痰。清理呼吸道低效—与意识障碍有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后症状好转密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻；保持病室安静，减少陪客。有颅内压增高危险—与原发病高血压脑出血有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理按时翻身拍背，床边置床栏，防止坠床；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；保暖，避免受凉躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者的血糖在胰岛素及饮食的控制下保持在比较平稳的范围定时监测血糖，正确使用胰岛素，严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；予营养富含维生素饮食，限糖限盐。血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者目前营养状况较好合理的饮食，达到给予病人合理的营养；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，定期评估患者的营养状况，监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养低于机体需要量—与不能进食高代谢有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现颅内再出血密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱及时行CT检查；保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。有再出血的可能—与原发病和血压有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未发生继发感染监测体温；按医嘱使用抗生素；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；加强基础护理；定时遵医嘱进行血培养细菌培养；室内通风、保暖，严防感冒；有感染的危险—与留置尿管、长期卧床等有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者未出现下肢深静脉血栓注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理；有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关[e-mail]护理诊断、措施、评价P:I:O:患者皮肤未发生压疮保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；加强营养，提高机体抵抗力；保持床单位清洁平整干燥，有压疮的危险—与长期卧床、肢体偏瘫有关高血压脑出血预后意识分级日常生活能力(ADL)Ⅰ级完全恢复日常生活能力Ⅱ级部分恢复或独立生活Ⅲ级需人帮助扶拐可走Ⅳ级卧床但保持意识Ⅴ级植物生存状态高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当。总结1.脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症；2.要针对不同出血部位及出血量采取不同治疗方法。3.高血压脑出血的诊治应该有全局观念，不只是处理脑出血的问题；4.在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案，这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率，降低其死亡率和致残率；5.中西医结合治疗，早期针灸、穴位刺激、康复治疗，促进患者苏醒、功能恢复。2015-02-15ThankYou!