郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表

郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表审批号：姓名性别年龄医保证号单位住址收治医院审批号病情摘要：诊断：详细治疗方案：医师：科室意见：（盖章）年月日医保科意见：（盖章）年月日市医疗保险处审批意见：（盖章）年月日注：特殊病种每季度集中审批一次，申报者到就诊定点医院填好此表后，附近半年的病历资料、检查报告单于每季度第一个月20日以前送市医疗保险处医疗管理科。联系电话：（一）申请程序：凡符合管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的患者，可申请特殊病种的门诊医疗。具体程序为：1、参保人或其家属到定点医疗机构准备有关资料：⑴、填写好的申请审批表；⑵、提供病史资料（包括原始门诊病历、诊断证明、住院病历首页、入出院记录、近期检查、化验报告）。注：复印件必须盖章确认；⑶、相应药品目录内的治疗方案及所需费用情况。2、每季度第一个月的20日以前，申请人带有关资料、自选的定点治疗医院或药店意见（限定选一家）送市医疗保险处登记备审。（二）审批程序：市医疗保险处每季度末定期组织医疗专家集中审批，申请人于每季度第二个月的10-20日领取审批结果。（三）费用结算：参保人员凭医保手册、身份证、医疗保险IC卡、特殊病种门诊专用病历到指定或自选的特殊病种门诊医疗定点医院或药店进行诊疗或取药，结算时，在审批标准内的药费，由支付个人自负部分。异地安置人员的特殊病种门诊医疗按规定到市医保处核报。