阴囊常见疾病的超声诊断

阴囊疾病的超声诊断学习目的掌握阴囊的超声解剖；熟悉阴囊的超声检查方法；熟悉阴囊正常超声表现；掌握阴囊常见疾病的超声诊断与鉴别诊断。一、正常解剖每侧睾丸由精索悬吊于阴囊内，并由两层鞘膜包绕，脏层附于睾丸表面，壁层附着于阴囊，正中隔将阴囊分为左、右两部分。在鞘膜脏、壁两层之间形成一个潜在的腔（鞘膜腔），正常情况下可以容纳3ml液体。白膜为位于鞘膜深面的致密纤维囊，发出许多小隔延伸入睾丸内增厚形成睾丸纵隔，将睾丸分隔成多个小叶，小叶内含有精曲小管（精子由此产生），精曲小管汇合进入睾丸纵隔形成睾丸网。产生的精子经附睾头、体、尾进入输精管，输精管、睾丸动脉、提睾肌动脉、蔓状静脉丛、神经从、淋巴管共同构成精索。阴囊解剖二、检查方法（1）使用高分辨力的彩色多普勒超声仪。线阵式探头，频率应≥7MHz，可采用10～15MHz。（2）检查步骤：①将阴茎上提至前腹壁，用纸巾或衣物遮盖，嘱患者用手固定。阴囊睾丸过分下垂者，需用纸巾或治疗巾将阴囊适当托起。阴囊表面多加耦合剂，以保证皮肤与探头之间充分接触。②患者通常采用仰卧位，暴露下腹部和外阴部。检查阴囊或轻度精索静脉曲张时，可采用直立体位补充检查。三、检查内容（1）纵切扫查分别观察阴囊左、右两侧。应从阴囊根部开始扫查，注意包括精索、附睾（头、体、尾各部）和睾丸。必要时，以左手示、拇二指固定睾丸，用右手把握探头，自上而下地进行睾丸长轴纵断和多平面扫查。对于触及但又易于漏检的睾丸小结节，可用左手指触及结节部位，将探头从小结节的对侧对准该病变仔细扫查。（2）横切扫查，比较观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构，包括双侧附睾和睾丸的形态、大小、包膜和内部回声改变，注意睾丸、附睾周围有无液体及其量的多与少。正常成人睾丸呈卵圆形，长约3-5cm,左右径及前后径均约2-3cm。其内部回声均匀，呈中等回声。附睾头近似菱形或三角形，径线小于1cm，回声质地与睾丸类似。附睾头位于睾丸的外上方，附睾体沿其长轴后方走行。四、正常阴囊超声表现阴囊壁厚约3-4mm,为5层结构，正常鞘膜腔少量液体回声，阴囊壁5层结构、阴囊缝均很难显示。正常睾丸白膜光环声像图：睾丸外周一条细窄整齐的强回声光环。睾丸及附睾附件通常不显示，当鞘膜积液时可清楚显示，睾丸附件呈蝌蚪形，大小约1-10mm，悬垂于睾丸上，易发性扭转；附睾附件略小。(一)急性附睾炎及附睾-睾丸炎五、常见阴囊疾病超声表现感染是睾丸疼痛最常见的原因。睾丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染或化脓性细菌感染引起，附睾炎常继发于后尿道感染，多发生于附睾尾部，中青年多见。急性附睾炎及附睾-睾丸炎附睾炎的超声表现为附睾肿大，内呈低回声，在彩色及脉冲多普勒上可见充血性血流。阴囊壁增厚及反应性的鞘膜积液。对单纯性附睾炎患者，睾丸回声强度、回声质地及血流均正常。这种感染经常是进展性的，可引起附睾—睾丸炎。当发生睾丸炎时，睾丸肿大，受累区呈低回声。彩色及脉冲多普勒可检出睾丸充血。急性附睾—睾丸炎可伴阴囊壁明显增厚、同侧的精索增粗、睾丸鞘膜腔积液等。附睾炎及附睾—睾丸炎的并发症包括脓肿形成、鞘膜积脓等。2.超声表现急性附睾炎①多局限于尾部，尾部增大，回声不均匀，血供增多。②波及整个附睾时，附睾均匀肿大，回声不均匀。急性附睾—睾丸炎①附睾、睾丸弥漫性肿大，回声不均匀，血供丰富。②当睾丸血供继发减少，且与患者症状不符者，要警惕继发血液循环障碍。急性睾丸炎：单纯睾丸炎少见，睾丸肿大，回声不均匀，血管扩张，血流信号明显增多，部分呈“彩球”状。急性附睾炎整个附睾弥漫性肿大（箭号），回声不均匀，尾部可见局灶性液性小暗区。急性睾丸炎急性睾丸炎，双侧睾丸肿大，血流信号明显增多，呈“彩球”状。（三）睾丸扭转（详见病例汇报）（四）阴囊外伤阴囊外伤：分为开放性损伤和闭合性损伤。临床表现：⑴.阴囊肿胀疼痛，阴囊内容物触诊不清楚；⑵.阴囊壁水肿充血，或形成血肿；⑶.睾丸鞘膜腔积液或积血。1.临床与病理睾丸损伤：⑴.分为钝挫伤、挫裂伤和破碎；⑵.可合并附睾、精索损伤；睾丸脱位：外伤后睾丸脱离阴囊而滑入阴囊周围皮下，多位于腹股沟。2.超声表现（1）睾丸钝挫伤1）睾丸形态正常，体积正常或轻度增大；2）包膜回声连续，损伤区多呈不均匀低回声，界欠清；3）轻度挫伤，仅呈现包膜下少量积液。（2）睾丸挫裂伤1）睾丸形态不完整，挫裂处包膜回声中断、不清晰。2）挫裂处鞘膜腔内见等回声团块，形态不规则，为溢出的睾丸内容物或/和血块；3）损伤区睾丸实质回声不均匀。（3）睾丸破碎1）损伤侧阴囊内回声杂乱，睾丸附睾显示不清。2）阴囊内见不规则液性区。★睾丸损伤区多无血流信号显示，其周围睾丸实质血流信号可增多。（4）阴囊挫伤1）挫伤区壁肿胀增厚，回声不均，血流信号增多。2）血肿表现为形态不规则液性区，内见细点状回声。3）鞘膜腔积液，含有细点或絮状物回声提示出血。（5）附睾损伤1）附睾局部或整个肿大，回声不均匀。2）损伤严重者，附睾轮廓显示不清。睾丸挫裂伤睾丸下极包膜回声不清晰，其深部见一索状低回声（箭号）。睾丸破碎睾丸形态不规则，回声不均，内未见血流信号。（五）睾丸肿瘤睾丸肿瘤分为原发性和转移性两大类；原发性肿瘤多属恶性,青年居多；又分为生殖细胞肿瘤(90-95%)和非生殖细胞肿瘤(5-10%)；生殖细胞肿瘤包括：精原细胞瘤(占40-45%)、胚胎癌（10-20%）、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌；非生殖细胞肿瘤包括：间质细胞瘤、支持细胞瘤；5岁以下儿童以卵黄囊肿瘤、畸胎瘤为主；青少年与成人以精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌、混合癌为主；转移性肿瘤极为少见，偶见白血病、淋巴瘤，其它有黑色素瘤、前列腺癌、肺癌、结肠癌等。本病好发于20～40岁的青壮年，临床症状多变。可能没有症状，常被偶然发现，随着肿块逐渐增大，可能出现下坠或沉重感；少数病人可出现局部皮肤发红、疼痛等症状；隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块；晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛、咳嗽和呼吸困难等症状。体格检查时睾丸肿大，质地坚实并有沉重感，失去正常弹性；肿块与睾丸关系密切，分界不清，表面光滑或有数个较大的结节；少数有HCG分泌的睾丸肿瘤病人可见乳房肿大。①精原细胞瘤睾丸肿瘤90％以上是生殖细胞来源，精原细胞瘤(seminoma)是最常见的一种生殖细胞肿瘤，精原细胞瘤约占睾丸肿瘤的60%。大多数发生于30-50岁，罕见于儿童。右侧比左侧多见，可能与睾丸下降不全多位于右侧有关。发生于隐睾的机率较正常睾丸高几十倍。精原细胞瘤是低度恶性肿瘤，放射治疗高度敏感。85%的患者睾丸明显肿大，肿瘤局部侵犯力较低，肿瘤一般有明显界限。精原细胞瘤发展较慢，一般先转移至腹膜后淋巴结，后期也可发生广泛血道播散。精原细胞瘤：内部回声低而均匀，边界清晰、规则，尤其是早期精原细胞瘤，晚期其回声不均，边界不规则。精原细胞瘤彩色血流图CFM：血流信号明显增多，血流信号的多少与肿瘤类型无关，与肿瘤大小有关，肿瘤＜15mm表现为少血管型，＞15mm表现为多血管型。上图为精原细胞瘤：各种不同性质和病理类型的睾丸肿瘤有一共同特征：睾丸肿大，而且绝大多数为低回声。睾丸精原细胞瘤：睾丸体积增大，白膜完整，其内见一不均质低回声肿块，边界清晰。CFM：肿瘤边缘及内部可见丰富血流信号。左侧典型精原细胞瘤：回声低、边界清、占位效应显。右睾丸精原细胞瘤:男性，43岁，2月前无意中发现右侧睾丸肿大，有轻度坠胀感，无红肿疼痛，近来肿大加重就诊。超声检查发现右侧睾丸内可见一偏低回声肿块,与周围睾丸实质分界尚清楚，周围睾丸实质受变。CDFI显示肿块内血流信丰富。右侧睾丸精原细胞瘤右侧睾丸精原细胞瘤，瘤体（箭号）呈低回声，边界欠规则。超声所见：左侧睾丸、附睾大小形态正常，实质回声均，内未见明显肿块回声，右侧阴囊内可见一约18.9*14.6*6.3cm非均质回声区，界欠清，周边似可见少许类似睾丸组织回声。双侧精索静脉未见明显扩张。CDFI:左睾丸、左侧附睾内可见条索样血流信号，上述非均质回声区内可见丰富血流信号，V-max：42.9cm/s，RI：0.62。超声提示：右侧阴囊内非均质回声区：性质待定恶性可能性大建议进一步检查左侧睾丸、左侧附睾、双侧精索静脉未见明显异常②胚胎细胞癌概述：本病又称睾丸卵黄囊瘤、内胚窦瘤、幼年性胚胎癌、睾丸母细胞瘤，属非精原生殖细胞瘤，是一种恶性程度很高的生殖细胞肿瘤，生存率极低。好发于小儿，发病年龄为1-35岁，也是小儿睾丸肿瘤中常见的恶性肿瘤之一，在临床工作中容易误诊。临床表现：无痛性睾丸肿大或阴囊内肿物，少数迅速增大的肿物，可伴有疼痛、出血、坏死，双侧同时发病罕见。患者的AFP及HCG均可增高，特别是AFP，是本病的一个重要生物学特性，是诊断及检测肿瘤治疗效果或复发的重要指标。超声特征：睾丸肿大，轮廓正常，瘤体较大，边界清晰而不规则，内部回声多样性，如囊性回声、不均质点状等回声或低回声、散在点片状强回声、蜂窝状小无回声等混合回声。CDFI：肿瘤内血流信号极为丰富，呈散在不规则、细条状血流。左侧睾丸胚胎细胞癌：患者男，19岁，发现左侧阴囊肿物20天左右，有触痛感。触诊：左侧睾丸肿大，可触及一肿块，质硬，境界清楚。超声检查所见：左侧睾丸形态肿大，包膜光滑，睾丸实质内可见两个中等回声团块，大小分别约：19mm×16mm、28mm×26mm，境界清楚，形态尚规则，周边可见声晕，未侵侵及睾丸白膜左侧睾丸胚胎细胞癌：右侧睾丸形态大小、内部回声正常左侧睾丸胚胎细胞癌：CDFI：显示病灶内有丰富血流信号③睾丸畸胎瘤较少见，在儿童既可为良性也可是恶性，但在成人中绝大多数为恶性；瘤体小，常在20mm以下，肿瘤边界清，常混合回声，可见钙化、囊性无回声；CDFI：肿块边缘血流呈环状，内部血流呈点状。睾丸畸胎瘤：病变为混合性回声，有钙化强回声与液性无回声。睾丸畸胎瘤：内见大小约22*21mm强回声结节，后方伴声影。2.原发性睾丸肿瘤超声表现①单发为主，大肿瘤可占据大部分睾丸，使睾丸明显增大；②肿瘤侵及包膜时，睾丸包膜回声不完整；③精原细胞瘤多为低回声实质性团块，境界清楚；④畸胎瘤呈多房性囊性团块，囊腔内含有细点状回声及团状强回声等，境界清楚；⑤胚胎癌、卵黄囊瘤以实性为主，回声不均匀，可含有少量液性区，界清楚或不清楚。④睾丸继发肿瘤约占睾丸肿瘤的5%，最常见是淋巴增生病变的急性白血病（64%），其次为慢性白血病（24%），非何杰金病淋巴瘤（19%）。淋巴瘤一般发生于60岁以上，而非生殖细胞瘤很少发生于老人，因此50岁以上的男性中，淋巴瘤是睾丸最常见的恶性肿瘤，多数双侧发病，少数单侧发病。超声特征：睾丸肿大，肿瘤趋于浸润生长，故边界不清，表现整个睾丸呈弥漫性低回声，很难检出明显肿块区；或在睾丸内见圆形低回声区，为灶性结节；淋巴瘤常伴精索、附睾肿大，而白血病侧不伴精索、附睾肿大。CDFI：病变区血流信号丰富，即使小到8-10mm的小肿瘤也可表现多血管型。睾丸淋巴瘤睾丸肿大，回声不均匀，可见大片状低回声区，血供明显增多。二）睾丸良性肿瘤临床少见，一般无症状，临床检查不易发现。主要有表皮样囊肿、间质性肿瘤等。1.临床与病理2.超声表现②间质性肿瘤▲圆形或椭圆形，内部多呈高回声，分布较均匀，边界清楚。▲瘤内可有少量血流号显示。①表皮样囊肿▲圆形或椭圆形，境界清楚，内部回声均匀，呈类实性改变。▲典型者周边为厚壁，内呈“洋葱”样改变。▲瘤内无血流信号显示。。睾丸表皮样囊肿呈“洋葱小圈”。睾丸表皮样囊肿呈“蛋壳样”钙化。睾丸皮样囊肿：表现为不均质回声结节，边界清晰。睾丸皮样囊肿：表现为不均质回声结节，边界清晰。睾丸皮样囊肿：CDFI：显示病灶内无血流信号。阴囊内脂肪瘤为常见的阴囊内良性肿瘤，常合并身体其它部位的脂肪瘤；超声特征：阴囊内类圆形、实性肿块，界清晰，内部为细小中强回声，分布均匀，周边可见部分包膜回声，睾丸形态正常，被推压。CDFI：血流显像类似于正常睾丸，可见散在血流信号（六）睾丸附睾结核1.临床与病理大多数由泌尿系结核所引起的，附睾结核是最常见的男性生殖道结核。附睾结核又称结核