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食管癌术后患者的营养支持xxxxx前言有文献表明恶性肿瘤患者中有80℅伴随营养不良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关。食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约15万人。食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。病例介绍患者：彭光艾男63岁心胸外科病区13床主诉：进食哽咽感，吞咽困难一年余入院查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：19次/分，BP:120/70mmHg诊断：下段食管癌拟在全麻下行经左胸食管癌切除术辅助检查CT检查：双肺纹理清晰，右肺下叶可见条索状影，左肺下叶可见类圆形透亮影，余部肺野内未见明确实变影。气管及主支气管通畅，双肺及纵膈未见明显淋巴结肿大。心脏大小、形态正常，未见胸腔积液。X线钡餐检查：上消化道造影见钡剂通过食道顺利，食道柔软，食管下段后壁见局限性壁欠光整，粘膜稍有紊乱破坏，贲门开放自然。食管生理解剖临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食贲门口全长的下半（包括食管腹段）食管癌的病理变化食管鳞癌（多）食管腺癌(少）病理分型髓质型蕈伞型缩窄型临床表现治疗方法•手术治疗（首选）•放射治疗•化学治疗•综合治疗手术适应证⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大有外侵或穿孔(3)有明显外侵或转移护理诊断•恐惧与健康状况改变、病情轻重有关•营养失调低于机体需要量，与不能进食，能效消耗增加有关•有感染的危险•潜在并发症吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎护理措施(术前）•1.心理护理护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系。•2.加强营养尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。•3.保持口腔卫生预防术后感染•4.呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。5.胃肠道的准备（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。（5）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。护理措施（术后）•1.监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。•2.呼吸道护理食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅。•3.胃肠减压的护理术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。4..胸腔闭式引流的护理保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ML，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时＜50ML时，可拔出引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液营养支持肠内营养肠外营养是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。肠外营养的输注途径因营养液的性质和可能输注的时间不同而已。对于食管癌术后患者，临床上常选用各种置管技术实现的中心静脉进行输注，主要包括经颈内静脉中心静脉置管，经锁骨下中心静脉置管，股静脉置管和经外周置入中心静脉导管（PICC）。肠外营养肠外营养的制剂与其他非胃肠道疾病，无肝肾功能障碍和内分泌系统疾病患者的营养制剂方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳剂、蛋白质或氨基酸、水和电解质、微量元素。碳水化合物是非蛋白热量的主要部分。临床常用的葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。长链脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。食管癌患者术后的肠内营养途径主要有经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘营养管。经鼻十二指肠营养管在食管癌患者中有独特的优势，食管癌切除过程中能够很方便的将经鼻十二指肠营养管通过幽门送人到十二指肠。所以，鼻十二指肠营养管是食管癌术后患者肠内营养支持目前最常用的途径。肠内营养肠内营养剂分类1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。输注方法•1.一次性给药：用注射器抽取配制液于几分钟内注入胃内，也可用鼻饲法，每次250~400ml，每日4~6次，本法患者不易接受。•2.间歇滴法：将配制液置于吊瓶内，经输注管、计滴管与喂养管相连，缓慢滴入，每次400~500ml，每日4~6次，每次持续输注30~60分钟，此法患者可耐受。•3.连续滴注：空肠近端喂养常采用此法。注意事项•1.灌注速度及浓度应个别调整，缓慢增加。管饲时头部垫高30度，夜间停止滴注，防吸入性肺炎。严禁静脉注射。•2.为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。•3.昏迷病人要防止高渗性脱水，注意补充水分，高分解代谢应激者，不宜过早肠内营养。•4.现配现用，配制好的液体室温下不超过6小时。•5.长期使用，可引起肠道内细菌改变，可导致凝血酶原活性降低。•6.严重腹泻暂停肠内营养。•7.大量小肠切除患者，术后应给予6~8周肠外营养支持，再采用逐步增量的要素饮食肠内营养支持。肠外营养：导管相关性感染电解质紊乱、微量元素缺乏、必须氨基酸缺乏低血糖、高血糖、肝功能损害胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积和肝酶升高以肠屏障功能的减退肠内营养：腹胀，腹泻等消化道症状营养液反流刺激吻合口，延迟吻合口的愈合吻合口瘘主要并发症（1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。（3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。（4）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。（5）定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复查一次，以后每年复查一次。（6）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。健康指导谢谢！