宫颈癌扩大筛检计划的成本效益分析

中南大学学报（医学版）ＪＣｅｎｔＳｏｕｔｈＵｎｉｖ（ＭｅｄＳｃｉ）　２０１０，３５（５）　　ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｘ．ｘｙｓｍ．ｎｅｔ收稿日期（Ｄａｔｅｏｆｒｅｃｅｐｔｉｏｎ）　２００９－０８－０１作者简介（Ｂｉｏｇｒａｐｈｙ）　邓静，博士研究生，讲师，主要从事流行病学研究。通信作者（Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ）　谭红专，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]宫颈癌扩大筛检计划的成本效益分析邓静１，谭红专１，杨土保１，黄昕１，周书进２（１．中南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，长沙４１００７８；２．湖南省浏阳市妇幼保健院，湖南浏阳４１０３００）［摘要］　目的：探讨扩大宫颈癌筛检覆盖率计划是否具有成本效益。方法：利用浏阳市１１年来的宫颈癌普查资料和浏阳市公共卫生综合试点调查资料，对现行的宫颈癌筛检和扩大筛检覆盖率的方案进行比较和成本效益分析。结果：采取扩大筛检计划后，浏阳市３０～５９岁已婚妇女的筛检覆盖率从７．２０％上升至６６．６７％（ｕ＝１７．８４，Ｐ＜０．００１），每周期早期发现病例从２０例增加到４５例，避免减寿命年数从１０３．４６增加至９２５．８３个生命年。成本效益分析提示：多挽救１个寿命年平均需花费６９１７．０７元。从筛检的成本效益比来看，筛检覆盖率为６６．６７％时的效益成本比为１．８０∶１，高于常规筛检的效益成本比１．４０∶１，且两种方案均有较好的成本效益。结论：通过强化宣传，提前通知等方式，提高宫颈癌筛检的覆盖率，具有较好的成本效益。［关键词］　宫颈癌；　成本效益分析；　筛检；　覆盖率ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２７３４７．２０１０．０５．０１１ＣｏｓｔｂｅｎｅｆｉｔｏｆｅｘｐａｎｄｉｎｇｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇＤＥＮＧＪｉｎｇ１，ＴＡＮＨｏｎｇｚｈｕａｎ１，ＹＡＮＧＴｕｂａｏ１，ＨＵＡＮＧＸｉｎ１，ＺＨＯＵＳｈｕｊｉｎ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄＨｅａｌｔｈＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１００７８；２．ＭａｔｅｒｎａｌａｎｄＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＣａｒｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＬｉｕｙａｎｇＨｕｎａｎ４１０３００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｅｓｔｉｍａｔｅｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔａｎｄｃｏｓｔｏｆｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｔｈｅｃｏｖｅｒａｇｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｕｓｉｎｇａｎｅｌｅｖｅｎｙｅａｒｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｓｃｒｅｅｎｉｎｇｄａｔａ（ｕｎｉｖｅｒｓａｌｓｔｒａｔｅｇｙ）ａｎｄａｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓａｍｐｌｅ（ｅｘｐａｎｄｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙ）ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｈｅａｌｔｈａｎｄｅｃｏｎｏｍｉｃｉｍｐａｃｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｃｏｖｅｒａｇｅｆｏｒａｌｌ３０５９ｗｏｍｅｎｉｎＬｉｕｙａｎｇｗａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍ７．２０％ｔｏ６６．６７％．Ｅａｒｌｙｄｅｔｅｃｔｉｏｎｃａｓｅｓｗｅｒｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍ２０ｔｏ４５，ａｎｄｌｉｆｅｙｅａｒｓｓａｖｅｄｉｎｏｎｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｅｒｍｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍ１０３．４６ｙｅａｒｓｔｏ９２５．８３ｙｅａｒｓｗｉｔｈｅｘｐａｎｄｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙａｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｓｔｒａｔｅｇｙ．Ｔｈｅｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔｐｅｒｌｉｆｅｙｅａｒｓａｖｅｄｗａｓ６９１７．０７Ｙｕａｎ．Ｔｈｅｂｅｎｉｆｉｔ／ｃｏｓｔｒａｔｉｏｗａｓ１．８０∶１ａｔｔｈｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｃｏｖｅｒａｇｅｏｆ６６．６７％，ｗｈｉｃｈｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｓｔｒａｔｅｇｙ（１．４０∶１）．Ｂｏｔｈｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｗｅｒｅｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｉｅｓａｎｄｄａｔａｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ，ｅｘｐａｎｄｉｎｇｓｃｒｅｅｎｉｎｇｃｏｖｅｒａｇｅｉｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｈａｎｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｓｔｒａｔｅｇｙ，ａｎｄｍｏｒｅｂｅｎｅｆｉｔｉｓｏｂｔａｉｎｅｄｗｈｅｎｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｅａｒｌｙｄｅｔｅｃｔｉｏｎｃａｓｅｓｉｎｃｒｅａｓｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：　ｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ；　ｃｏｓｔｂｅｎｅｆｉｔａｎａｌｙｓｉｓ；　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ；　ｃｏｖｅｒａｇｅｏｆｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　　从上个世纪４０年代开始，以细胞学为基础的筛检就一直是早期发现宫颈癌的有效手段之一。这种筛检手段的实施，直接导致了宫颈癌的发病和死亡率的下降。例如美国宫颈癌的发病０７４宫颈癌扩大筛检计划的成本效益分析　邓静，等和死亡在１９５５１９９２年间下降了７４％［１］。但在发展中国家，宫颈癌仍然是造成妇女早死的主要原因之一，其主要原因是不能有效地组织和实施筛检计划。既往研究证明：超过５０％的发生宫颈癌妇女从来没有进行过筛检，６０％的妇女在发病前５年没有进行过筛检［２］。筛检频次和发病率之间存在显著的负相关。目前我国农村目标人群中筛检的参检率还很低，在高流行区，实施免费普查，参检率只有２６．１３％［３］。加上涂片技术的灵敏度不高，使得很多早期的癌症病人被漏诊。因此，提高筛检覆盖率成为降低妇女宫颈癌死亡率的重要途径。但增加筛检覆盖率，势必增加筛检费用。在增加筛检费用和获得的效益之间进行经济学评价，是卫生决策部门进行卫生决策的依据和参考。为此，笔者通过湖南省农村公共卫生综合试点调查，评价在现有条件下，增加筛检的覆盖率是否具有成本效益。１　材料与方法１．１　研究现场和对象研究现场为湖南省浏阳市，人口１３３万，辖３７个乡镇，２００６年人均ＧＤＰ为１２８７６元。宫颈癌筛检的目标人群为辖区内的所有３０～５９岁已婚女性人群。１．２　筛查方案１．２．１　常规方案由市妇幼医生不定期到乡镇卫生院进行防癌普查。目标人群自愿参加，事先未进行任何宣传。筛查方式主要是利用巴氏涂片行宫颈细胞学检查，采用５级分类法进行评判，对于结果ＩＩＢ级以上者，进行电子阴道镜活检确诊。常规筛检资料来源于浏阳市１９９６～２００５年１１年的宫颈癌筛检结果。１．２．２　扩大筛检覆盖率方案（扩大筛检）按照湖南省农村公共卫生综合试点方案要求，由乡镇妇幼专干提前进行宣传，包括在乡镇卫生院发放传单和张贴宣传画，电话通知各村妇女主任或村负责人，并由各村妇女主任或负责人进行预约，集中到乡镇卫生院进行防癌检查，检查由浏阳市妇幼保健院专职医生进行。对于因外出或者处于月经周期的合格目标人群，安排补检。所有现场筛检工作于２００７年３月到２００７年５月完成。１．２．３　扩大覆盖率方案现场和样本量按２００５年《中国卫生统计年鉴》全国妇女病查治情况资料，湖南女性居民宫颈癌患病率为１５．４／１０万，利用Ｐｏｉｓｓｏｎ分布进行样本估计，如果期望检出病例数至少有１例宫颈癌，所需样本人数大约为４／１５．４×１０万＝２５９７５人。按３０～５９岁对象占总人口２０％估计，应需筛检的３０～５９岁人口为５１９５人。按照浏阳各乡镇人口状况，大约抽取９个村即可满足样本量需要。因此，按综合经济状况将浏阳３７个乡镇分为好、中、差三层，每层随机抽取一个乡镇，然后每个乡随机抽取３个村，被抽到村的所有３０～５９岁已婚女性人群构成本次扩大覆盖率筛检的现场样本。如果未筛检到宫颈癌病例，则每乡再增加一个村至筛检到１例宫颈癌为止。１．３　现场调查和筛检方法１．３．１　问卷调查由培训的调查员进行一般人口学资料（姓名、年龄、职业、文化程度等），疾病和保健状况以及卫生服务利用情况的调查，包括过去进行宫颈癌筛查和宫颈疾病患病等情况调查。１．３．２　筛检方法两种方案均以乡镇卫生院为基地，对辖区内智力健全、无子宫和宫颈切除史，目前未妊娠和未处于月经期的妇女进行妇科检查、白带常规和阴道细胞学检查。宫颈涂片采用巴氏５级报告系统，对于妇科检查肉眼发现明显病变和细胞学ＩＩＩ级及以上涂片者，医嘱到浏阳市妇幼保健院行阴道镜结合病理诊断进行确诊及予相应的治疗。１．４　筛检和调查的质量控制问卷调查全部采用面对面询问的办法进行调查。在调查中，为避免由于方言或者对问题的理解不统一，在调查过程中必须有当地的卫生专干陪同。所有的调查员均由具有专业背景的人员担任，并进行统一的培训和考核。能出具诊断书或者病历者即为确诊病例，并注明诊断医院的级别；不能出具诊断书或病历者，不能按照确诊病例进行统计。体检和实验室检查全部由专业医生按照标准的步骤进行。按照巴氏Ｖ级分类法进行诊断分类。可疑和阳性涂片均经２人或２人以上复核，并作专门记录。１７４中南大学学报（医学版），２０１０，３５（５）　　ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｘ．ｘｙｓｍ．ｎｅｔ１．５　资料处理和分析１．５．１　成本的估计成本估计仅对直接成本进行核算，主要包括管理成本、筛检成本、确诊成本和治疗成本。所有费用均按照湖南省卫生厅公布的价格（２００６年）进行估计。１．５．１．１　常规方案包括筛检费用、确诊费用和治疗费用。各费用实际上包括了相应的材料费、药品费用和人力费用。（１）筛检费用：常规涂片费用为３０元／人。（２）诊断费用：后续确诊费用包括阴道镜检８８元加病理切片１２０元／点。（３）治疗费用：按照浏阳市妇幼提供资料，以宫颈锥切治疗原位癌费用大约为４０００元、（次）广泛性子宫切除的费用大约１２０００元、同步放化疗为主的费用大约为２５０００元加以计算。早期宫颈癌治疗费用平均为１００００元，而中、晚期宫颈癌治疗费用平均为２００００元。因此，按常规筛检出的病例接受锥切、（次）广泛性子宫切除、同步放化疗的比例为１∶６∶３，则常规治疗费用按照平均１５０００元／例计算，扩大筛检则按１００００元／例计算。１．５．１．２　扩大筛检覆盖率方案筛检费用、确诊费用和治疗费用同常规筛检方案。不同之处是在前期加上管理成本，具体的估计包括宣传、管理、电话费等费用。按平均每个目标人口管理成本１元计（包括发放传单、张贴宣传画、电话费、加班费等），平均每乡镇５０００元额外管理费用。１．５．２　效果指标１．５．２．１　两种方案的参检率两种方案实际参加筛检人数和预期参加筛检人数之比。１．５．２．２　查出宫颈癌病人数每周期通过筛检方案查出宫颈癌病人数。１．５．２．３　每周期（３年）生存人数每周期查出宫颈癌病人能活满３年人数。按照１１年监测数据，常规筛检病人按３年生存率为４２．４％（３１／７３）估计每周期存活人数；因为扩大筛检后检出早期病例的比例增加，而早期子宫颈癌患者５年生存率高达９０％［４］，因此，按扩大筛检病人３年内存活率为９０％估计每周期的存活人数。１．５．２．４　每周期存活病例避免减寿年数研究发现，不筛检的情况下平均每例宫颈癌病例的死亡寿命损失为２５．９年［５］，每３年１次的涂片筛检可以避免９１％的非浸润性宫颈癌的发生［６］，非浸润性宫颈癌，特别是宫颈原位癌通过锥切治疗治愈率可达９７％［７］。因此，扩大筛检方案生存病例平均每例避免寿命损失年数，按照２５．９×０．９１×０．９７＝２２．８６年计算存活病例挽救的寿命年。在实施常规筛检的人群中，平均每例宫颈癌病例的死亡寿命损失为１２．２年［８］，因此，按照平均每例延长１２．２年计算常规筛检方案避免减寿年数。１．５．３　成本效益分析包括两种方案避免减寿１年（挽救１年寿命）的平均费用；增量成本效果分析的指标包括扩大方案与常规筛检相比增量成本和增量效果之比（△ｃｏｓｔ／△ｃａｓｅ），即平均多挽救１年寿命的费用。成本效益分析指标还包括早期查出病例避免减寿带来的效益和相应的成本效益比值。其中，效益的估计按照浏阳市２００６年人均ＧＤＰ计算，即每避免减寿１年（挽救１个生命年）带来１２８７６元的效益。所有的资料由２人独立进行录入和核对，逻辑查错。１．６　统计学处理采用ＳＰＳＳ和Ｅｘｃｅｌ对资料进行分析。按照