哮喘急性发作期的处理1

支气管哮喘急性发作期的处理中国哮喘联盟哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作期的应用支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体b2-激动剂b2-受体GsGsGscyclicAMPAMP腺苷酸环化酶作用机制β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林福莫特罗慢效沙美特罗吸入疗法的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂手揿式定量气雾剂沙丁胺醇100~200μg必要时每4-6小时一次特布他林250~500μg必要时每4-6小时一次溶液持续雾化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗吸入短效b2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%～80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动每60min雾化吸入b2激动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作PEF预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，三凹征病史：高危患者起始治疗没有改善雾化吸入b2激动剂和抗胆碱能药物氧疗全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物•考虑静脉使用b2激动剂考虑静脉使用镁剂疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检：正常PEF70%没有呼吸窘迫氧饱和度90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全病史：高危患者体检：症状轻～中度PEF70%氧饱和度没有改善1h内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡，意识模糊PEF30%PaCO245mmHgPaO260mmHg急性发作期的治疗离院继续吸入b2激动剂治疗多数患者可以考虑口服糖皮质激素患者的教育：正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访住院治疗雾化吸入b2激动剂，或联合抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素氧疗可考虑静脉使用茶碱类药物检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入b2激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉注射b2激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行插管和机械通气出院如果PEF预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房如果6～12h内无改善，则转入ICU改善没有改善急性发作的医院治疗急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物注意点最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性提高疗效减少不良反应支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂－20ug/吸溶液剂－0.5mg/2ml作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧抗胆碱能药物及其作用机制35302520151050012345678时间(小时)FEV1改善率%联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵联合用药对肺功能的改善作用LinRY，etal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213随机双盲对照试验沙丁胺醇2.5mg＋异丙托溴铵0.5mg沙丁胺醇2.5mg55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20min雾化吸入1次，共用3次观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇100150200250300020406020304050600204060PEFRL/min%Predicted分钟分钟P=0.001P0.00120304050600204060单用沙丁胺醇联合用药20304050600204060单用沙丁胺醇联合用药LinRY，etal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇05101520253035住院率%0510152025303540联合用药单用沙丁胺醇静脉使用激素%05101520253035联合用药单用沙丁胺醇LinRY，etal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作严重哮喘发作（FEV1低于预计值的50%），120例（年龄从5-17岁），随机分组组1:沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟1次×3次组2:沙丁胺醇，每20分钟1次×3次，首次+异丙托溴铵组3:沙丁胺醇，每20分钟1次×3次每隔20min观察肺功能及临床指标1次，至少120minSuzanneS,etal.JPediatrics，1995，126（4）：*图1.FEV1≤50%预计值的患儿1015202530020406080100120改善率%FEV1时间（分）******联合用药×3次联合用药×1次单用沙丁胺醇*p0.01p0.05SuzanneS,etal.JPediatrics，1995，126（4）沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作图2.严重发作者（FEV1≤30%预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率%时间（分）***联合用药×3次联合用药×1次单用沙丁胺醇*p0.01p0.05沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作SuzanneS,etal.JPediatrics，1995，126（4）LanesSF,etal.Chest,1998资料来源：美国、加拿大和新西兰1064例哮喘急性发作患者治疗分组：单用沙丁胺醇2.5mg联合沙丁胺醇2.5mg和异丙托溴铵0.5mg联合用药肺功能改善的效果更优-----三项大样本临床研究荟萃分析45min时平均FEV1改变值△FEV1t45(ml)加拿大新西兰美国总计联合用药更好单用药更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF,etal.Chest1998联合用药肺功能改善的效果更优荟萃分析1978-1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者1483例治疗分组：单用β2受体激动剂组联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370资料来源：人数Brant28Rebucketal97Higginsetal40O’Driscolletal55Summers&Tarala76Karpeletal384FitzGealdetal342Garrettetal338Linetal55Weberetal67总计：-1.5-1-0.500.511.5联合用药组好单用药组好标准偏差单位用药90min时对肺功能的影响RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370资料来源：KarpeletalFitzGealdetalGarrettetalLinetalWeberetal总计：0.010.1110联合用药组好单用药组好机会比例(95%CI)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370对住院率的影响支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体茶碱类药物的种类形成复盐-氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)–二羟丙基–胃刺激性小–心脏兴奋作用弱–支气管舒张作用较氨茶碱弱–口服生物利用度低多索茶碱(Doxofylline)–1,3二氧环戊基-2-甲基–支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍–镇咳作用较强–对胃肠道、中枢、心血管影响小–1988年意大利上市(Ansimar)–我国1998年上市(安赛玛、枢维新)抗炎平喘茶碱类作用机制舒张支气管抗炎作用免疫调节作用负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6～15mg/L注意事项：1.老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与b2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害氨茶碱降低清除率甲亢心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍）喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药影响茶碱清除率的因素增加清除率肝硬化吸烟年龄1－16岁低碳水化合物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：苯巴比妥卡马西平苯妥因钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药茶碱浓度umol/hmg/L疗效毒性血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系17〈5无效28－555－10部分病例有效55－11010－20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110－14020－25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140－22025－40多数病例中毒期外收缩、心率120次/分呼吸急促、惊厥220－33040－60绝对中毒浓度中枢神经症状、心律不齐、惊厥33060昏迷乃至死亡多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法静注200mg+25%GS40ml，Bid静滴300mg+5%GS100ml，Qd口服0.2～0.4,Bid支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体使用方法：1.盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次（更常采用皮下注射）2.异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴或吸入注意事项：1.滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.以上两药不宜同时应用4.忌与碱性药物配伍适应证：年龄50岁，无心血管疾病的患者肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注作用机理：1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛3.抑制肥大细胞内组胺释放4.镇静作用使用方法：1.25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射2.25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml