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单证代码：F00425理赔申请确认函（E化专用）申请人姓名理赔报案号MC01证件类型□身份证□其他证件号码如委托他人办理理赔申请，请确认以下信息：本申请人现委托处理本次理赔申请事宜，并同意其代理权限如下：1.同意其：办理理赔申请及受领退回的申请材料；受领理赔决定通知；受领续期核保决定通知。2.不同意其：受领给付款项并签字；签订理赔协议。3.其他（授权期间自申请日起60天内）反保险欺诈提示请您了解，诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或没收财产的刑事处罚，保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下的拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，或者投保人、被保人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。声明及授权1.本人已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，并承诺理赔申请确认函上所填写的内容真实详尽；2.本人同意中国平安人寿保险股份有限公司向医疗机构、行政司法机关、单位和个人检索、调阅、摘抄、复印或其他方式获取，任何本人或被保险人与理赔申请相关的资料。本人愿承担由此产生的一切法律责任。本授权申明之影印件亦属有效；3.因本人或代理人提供的信息资料错误导致的一切后果，贵公司不承担责任。请申请人在如下填写栏内亲笔签字/按手印，确认上述声明与授权为本人真实意愿：申请人签名：申请日期：年月日