鼻饲法

鼻饲定义鼻饲法：是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。（不能由口进食者、有上消化道出血、食管静脉曲张及鼻腔、食管手术的病人不可采用鼻饲。)经鼻胃管途径的优缺点优点：简单、易行容易置入早期即可使用通常耐受较好缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加胃内滞留误吸高风险只能短期使用鼻咽损伤/刺激/不适感偶尔置入困难、位置固定困难目的对昏迷患者或不能由口进食者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。常用于不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的患者；早产婴儿和病情危重的患者；拒绝进食的患者。适应症及禁忌症（一）鼻饲法的适应症：1、不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或不能张口者（如破伤风）。2、拒绝进食的病员。3、早产儿和病情危重的婴幼儿。（二）鼻饲的禁忌症：食道下段静脉曲张、食道壅塞、胃底静脉曲张及有心脏病史者慎用。鼻饲法评估1.着装整洁（衣、帽、鞋），洗手，戴口罩、剪指甲。2.患者病情及治疗情况。3.患者的心理状态与合作程度，如患者既往有无鼻饲的经历，是否紧张，是否了解插管的目的及是否愿意配合插管等。4.患者鼻腔粘膜是否肿胀、炎症，有无鼻腔息肉等。治疗碗、胃管、镊子、石蜡油、纱布2块、压舌板、50ml注射器、听诊器、治疗巾、棉签、汽油、酒精、手电筒、温开水、鼻饲饮食200ml（温度38-40℃）、橡皮圈、胶布、弯盘。准备用物1、备齐用物至病人床边。对神志清醒者做好心理护理，消除病人的紧张恐惧情绪，使病人能积极主动配合操作。2、协助神志清醒的患者取平卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。操作步骤3、戴无菌手套,用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm，一手用纱布托持胃管，另一手用镊子夹住胃管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14-16cm处）病人可能出现恶心反应。操作步骤4、胃管插入长度在《基础护理学》中的测量方法是从病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度（或发际至剑突的长度），成人约为45-55cm，婴幼儿14-18cm。操作步骤5、昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头快速插管法，将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内，此方法适用于昏迷不能合作者，快速有效，可减轻对咽喉部粘膜的刺激。操作步骤6、置管到预定长度时，可用抽吸胃液法或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。鼻饲时：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。操作步骤7、鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。8、用胶布粘贴法固定胃管于鼻翼或颊部。由于病人鼻部出汗或分泌油脂、病人翻身活动等，胶布都有可能脱落，从而导致胃管脱出。操作步骤9、整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。10、拔管时，指导患者做深呼吸，待慢慢呼气时完成拔管动作，纱布包裹胃管置于弯盘内。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。11、清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。操作步骤1.插管动作应轻稳，以免损伤食道粘膜。每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h。需经鼻饲管使用药物时应将药物碾碎，溶解后再灌入。2.插管动作要轻稳，特别在食管的三个狭窄处：环状软骨水平处、气管分叉处、食管通过膈肌处。每次喂食前必须检查胃管确定在胃内方可喂食。注意事项确定胃管的位置1.看刻度；2.注水，有无呛咳。回抽胃内容物1.观察有无消化道出血或胃潴留。2.血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于100ml应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。3.空腹胃液大于50ml，暂不鼻饲，一小时后再回抽观察。鼻饲常用饮食及温度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料。有条件的可用肠内营养制剂。温度一般为38-40℃；放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。配制膳食的原料应新鲜，配制好的饮食如果在24小时内未食用完就应丢弃。鼻饲管的护理床头抬高1.鼻饲前将床头抬高40-60度，保持60度1小时后再降低至30度，再过半小时，恢复平卧位。2.鼻饲后1小时内不可翻身、搬动病人。3.避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐，减少肺炎的发生。4.鼻饲管一定要贴上管道标识，注明插管的日期及插入长度。1.一次鼻饲量不超过200ml；2.每次鼻饲间隔时间≥2小时；3.低、少、慢，逐步增加；4.每日进行口腔护理。鼻饲要点5.鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后方可注入，然后用少量温开水冲洗管腔，使药物尽量全部注入胃中，相隔半小时后才进行喂食，对胃黏膜刺激性的药物应于鼻饲后执行。6.鼻饲后，半小时至一小时内不宜翻身，以免液体返流，导致窒息、咳嗽等现象。拔管时须捏紧管口，防止管内液体滴入气管。饮食要新鲜配制，并贮藏于冰箱中，用时仔细检查有无腐败变质。鼻饲要点长期鼻饲置管患者护理为患者插好鼻饲管后，根据病情医生会开出医嘱,如：持续胃肠减压或给予鼻饲饮食4次/日200ML/次等，这时就需要长期留置鼻饲。对于这种需要长期鼻饲者，我们护士应首先制定好一个详细的饮食计划（可按临床工作实际情况来安排）。例如：饮食计划每次注入食物前需准备100ml左右温开水，食物及温开水温度一般为38-40℃。08：30（混合）牛奶或豆浆200ml11：00米粉或浓肉汤200ml14：30果汁或菜汁200ml17：00稀饭或油茶（均需过滤）200ml•注入食物前温开水20ml冲管•鼻饲液120-200ml鼻饲液用小细漏勺过滤后再注，防止堵塞胃管•注完食物后温开水30ml冲管鼻饲后将胃管末端盖帽固定，用纱布包好皮筋系紧。护理措施•也可在两次膳食之间加用果汁、菜汁、温开水或适量盐水或糖水等，以增加水分并补充能量。•鼻饲者胃管应每周更换，并每天常规用生理盐水进行口腔护理。•如有口腔溃疡或其它真菌感染者可根据医嘱给予药物或漱口液进行口腔护理1-2次/日。•拔管：动作宜轻柔而迅速，以免引起呕吐或返流液被吸入气管。•注意预防鼻饲引起的腹泻：①患者对鼻饲要有一段适应过程，开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5—6次。②灌注的饮料过冷、过热，均可引起腹泻或胃肠反应。因此，灌注前可以手背侧皮肤测试饮料温度，以不感觉烫为宜。③食物、餐具和灌注时应注意卫生，膳食应新鲜配制。④注意膳食的调节，如排便次数多，大便酸臭，可能是进入过多的糖类所致；大便稀臭，呈碱性反应，可能为蛋白质消化不良。•胃管保留时间：一般7—10天更换1次，在末次灌注后拔出，次晨更换，插入另一侧鼻孔。置管的鼻腔应每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻黏膜干燥糜烂。加强口腔卫生，以预防并发症。患者采用的硅胶带帽鼻胃管(F14，105cm)，这类硅胶胃管具有弹性好、无异味、与组织相容性大；胃管头端较硬，便于顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管道透明，便于观察管内情况；管前端侧孔大，便于输注食物的特点。且价格低廉，特别适用于留置胃管时间较长者。因此，无异常情况时每月更换一次。•患者有高血压，高血脂，高胆固醇，以及心脑血管疾病，应选用低脂，低胆固醇的混合物，每日食盐量不超过2克。?（3）肾功能衰竭时，暂不使用蛋白质，待病情稳定给优质低蛋白饮食，食盐量视尿量而定(低盐或无盐)。•注意观察：胃管是否在胃中。在为病人吸痰时可刺激气管造成剧烈咳嗽，或同时出现呕吐反射，使胃内压上升而发生返流现象，有可能使胃管脱出而盘绕在口腔内。并发症•腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%。通常发生于鼻饲开始使用高渗性饮食，胃肠道分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，易产生腹泻。应观察记录粪便性质、颜色及次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养，并进行对应处理，减少鼻饲饮食量及脂肪摄入。此外，肠道霉菌感染也可引起腹泻。患者出现腹泻时应以米汤，盐开水为主，适当添加一些维生素，加10％氯化钾。?•便秘由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维性食物少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需给缓泻剂或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整鼻饲饮食的配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。•恶心呕吐鼻饲推注的速度过快与量过大易引起恶心、呕吐，可减慢输注速度，液量以递增的方式输入，溶液温度保持在40摄氏度左右，以减少对胃肠的刺激。•胃潴留病人因为胃肠蠕动慢，并有输入的营养液潴留于胃肠内，每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，进食4小时后，可从胃管自胃腔抽出食物则提示有胃潴留，需延长输注间隔，可加服胃动力药，促进胃排空。•高血糖与低血糖高糖血症与大量鼻饲高渗糖饮食有关，由于家属过分强调营养补充，使其配方中呈高糖成分。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法，以免高血糖加重病情。低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者，为避免发生低血糖，应缓慢停用要素饮食，或者同时补充其他形式糖。•脱水可由腹泻、尿糖或者摄水不足引起，护理中应逐渐增加饮食的浓度与量，并经常监测电解质变化及尿素氮的水平，严格记录病人出入量。•脱管、堵管脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落，护理中应用细孔、柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，妥善固定鼻饲管，每次输注完毕后应立即冲洗鼻饲管，避免堵塞。•误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷的病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入气管。护理中应抬高床头30度，注意鼻饲管输注速度，监测胃潴留量，胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止返流，造成严重后果。•此外消化道出血及重型颅脑损伤患者常因丘脑下部-脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死、发生神经源性溃疡引起应激性消化道出血，主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者患者可出现血压下降甚至休克，可用冰盐水和盐酸去甲肾上腺素或凝血酶粉进行鼻饲，鼻饲后2h进行胃肠减压，必要时静脉应用止血药物预防出血。•脱管的预防在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带约束双上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要鼻饲管的固定传统固定鼻饲管的方法是用胶布固定于鼻翼两侧，随着时间延长，胶布黏度减轻，并在鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，另外胶布紧贴在鼻腔前，通气会受到影响，使患者感到不舒服。患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出，故我科现不采用此法。可以先用胶布将胃管近鼻孔处缠绕1周，然后用绷带或系带在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，或直接用系带打一个活结套在鼻饲管近鼻翼前，系带绕脑后打结固定。剩余部分的鼻饲管可向一侧耳后打弯用胶布固定于耳后。