自发性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎安徽省立医院李宜定义自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。自发性细菌性腹膜炎的分类自发性细菌性腹膜炎单菌性非中性粒细胞性腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水典型SBP非典型非典型诊断依据1.腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L2.腹水培养阳性3.无腹腔内外科性感染源自发性细菌性腹膜炎典型SBP诊断依据1.腹水中性粒细胞（PMN）＜0.25×109/L2.腹水培养阳性3.无腹腔内外科性感染源（此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP，60%自行缓解，2天后再次复查）单菌性非中性粒细胞性腹水非典型诊断依据1.腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L2.腹水培养阴性3.无腹腔内外科性感染源4.排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎5.30天内未用过抗生素治疗（此类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相似，因此处理同SBP）培养阴性的中性粒细胞性腹水非典型肝硬化为何易发SBP?全身免疫力下降：肝脏免疫功能下降：胃肠道屏障功能和抗感染能力减退：侵入性操作：医院感染：单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC）Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建立感染状态腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等需长期或反复住院，暴露于细菌的时间长、次数多2010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20%门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住院患者可达10%流行病学资料2010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据一旦发生消化道大出血，包括SBP在内的感染发生率为30~50%第一次发生SBP之后，1年内再次发生的比例大约是70%，发生一次后一年生存率为30~50%，2年仅为25~30%。一旦发生SBP，均建议对患者实施肝移植术SBP的相关临床问题腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染来解释的应考虑SBP腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑SBP突然发生感染性休克者多有SBP存在临床表现SBP的相关临床问题约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化是SBP的表现之一短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP有关如何提高腹水培养阳性率？抗生素应用前用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养腹水量≥10ml，离心后培养可提高阳性率同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血症自发性腹膜炎的抗菌治疗获培养前经验治疗——个体化方案1.初次？复发2.社区？院内？3.有出血？无出血？4.基础疾病状况1063例SBP腹水培养结果分析67%27%3%3%G-杆菌G+球菌厌氧菌其他另一项研究数据肠杆菌科63%肺炎球菌10%厌氧菌1%其他26%肠杆菌科肺炎球菌厌氧菌其他自发性腹膜炎的抗菌药物选择头孢噻肟：2g，静滴，q8h头孢吡肟：2g，静滴，q12h左氧氟沙星：0.4，静滴，qd阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h美罗培南：1g，静滴，q8h亚胺培南：0.5g，静滴，q6~8h避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程抗生素疗程个体化一般10~14天症状体征消失腹水PMN＜0.25×109/L腹水细菌培养阴性轻者病情缓解可改口服抗生素联合白蛋白治疗抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP的患者分组：头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟肾功能不全33%10%3月内病死率42%22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败临床状况进一步恶化腹水PMN下降幅度不足25%进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗考虑继发性腹膜炎的可能自发性腹膜炎的预防上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后10天内并发SBP在内的感染几率为25~65%）高危患者的初级预防：腹水蛋白＜10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植2009年AASLD腹水处理指南建议对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白＜15g/L并有以下一项者应长期口服诺氟沙星预防1.血肌酐≥106umol/L2.血尿素氮≥4.2mmol/L3.血钠≤130mmol/L4.ChildPugh评分≥9分且总胆红素≥51.3umol/L诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%)$0SBP（68%)$8323入选诺氟沙星安慰剂无SBP（80%)$0SBP（20%)$2448用于SBP的费用患者比例高危患者的初级预防低腹水总蛋白入院期间SBP发生率15%2%1年SBP发生率20-43%5%10g/L10g/L对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大其他预防措施积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等调整肠道功能：如活菌制剂提高机体免疫力：如胸腺肽等总结：一切为了提高SBP患者的生存率一旦确诊立即抗感染治疗危重患者同时输注白蛋白再发预防可以长期进行诊断性腹穿要积极初级预防宜选择高危患者存在问题长期预防用药可能导致肠道菌群失调诱发耐药菌引起的SBP起始预防用药的时间，实际用药或终止的时间尚无明确界定治疗药物选择及疗程仍需进一步观察预防和非预防对长期预后的影响研究较少