中枢神经系统脱髓鞘疾病

第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病神经病学第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化第六节脑桥中央髓鞘溶解症第二节视神经脊髓炎第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化第五节脑白质营养不良第三节急性播散性脑脊髓炎第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病“脱髓鞘”——病程中的，病理特征性表现有三条公认的病理标准注意概述概念概述概念概述第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性概述病理标准第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病获得性脱髓鞘疾病概述临床分类遗传性脱髓鞘疾病继发于其它疾病的脱髓鞘病原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病①有利于神经冲动快速传导②对神经轴突起绝缘作用③对神经轴突起保护作用概述髓鞘生理第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化MultipleSclerosis，MS第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、脊髓、脑干和小脑主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性(DIT)多发性硬化概念多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病迄今不明多发性硬化病因及发病机制第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病病毒感染与自身免疫反应激活自身免疫系统多发性硬化病因及发病机制病毒感染攻击髓鞘碱性蛋白（MBP）第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病分子模拟（molecularmimicry）学说感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变多发性硬化病因及发病机制第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化病因及发病机制遗传因素患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化病因及发病机制环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化病理病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑复发阶段主要为炎性脱髓鞘进展阶段主要为神经细胞变性第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生图11-1多发性硬化病理第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1：2亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例临床特征为空间和时间多发性多发性硬化临床表现第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床表现多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍临床表现多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征(PPRF)共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济运动障碍发作性症状精神症状其他症状临床表现多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病复发-缓解型（relapsingremitting,R-R）临床最常见，约占85%继发进展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者经过一段时间可转为此型原发进展型(primary-progressive,PP)约占10%，起病年龄偏大（40～60岁）进展复发型(primary-relapsing,PR)临床罕见临床表现多发性硬化临床分型第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病辅助检查多发性硬化脑脊液（CSF）检查单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过50×106/L约40%病人，蛋白轻度增高CSF中IgG合成增高第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病辅助检查多发性硬化视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（SEP）50～90%的MS患者可有一项或多项异常诱发电位第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病图11-2辅助检查多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象辅助检查多发性硬化MRI检查第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病图11-3多发性硬化的MRI表现多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶起病年龄在10～50岁之间有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上可排除其他疾病诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床表现附加证据2次或2两次以上发作（复发）客观临床证据提示2个以上不同部位病灶1个病灶并有1次先前发作的合理证据不需附加证据2次或2次以上发作（复发）临床证据仅提示1个病灶由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作1次发作临床证据提示2个以上不同部位病灶由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作1次发作临床证据提示1个病灶（单症状临床表现;临床孤立综合征*）由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作多发性硬化诊断第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床表现附加证据提示MS神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列3项中的任何2项：①MS典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发性②脊髓内有≥2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性③CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或IgG指数增高）McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病Poser（1983年）的诊断标准诊断标准（符合其中一条）临床确诊MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；②病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSFOB/IgG（+）诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病Poser（1983年）的诊断标准（续）临床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据；②病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中两次发作，CSFOB/IgG；②两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病Arnold-Chiari畸形脑动脉炎等类似MS多次发作的疾病颈椎病导致脊髓压迫症急性播散性脑脊髓炎感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊应检查枕骨大孔区以排除鉴别诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病热带痉挛性截瘫人类嗜T-淋巴细胞病毒-I型（humanT-lymphotropicvirus，HTLV-I）感染引起的自身免疫反应，多在35～45岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫是突出的临床特点，可检出血清和CSF中HTLV-I抗体鉴别诊断多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗治疗多发性硬化抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治疗措施：第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发血浆置换大剂量丙种球蛋白治疗多发性硬化急性发作期治疗：第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期治疗1.复发型MSβ-干扰素：IFN-β能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素α4结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者治疗多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期治疗1.复发型MS芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotatedehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展静注人免疫球蛋白（IVIG）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗治疗多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期治疗2.继发进展（SP）型MS对不伴复发的SP-MS，目前治疗手段较少可选用：米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等治疗多发性硬化第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期治疗3.原发