痛经

成都中医药大学妇科曾倩主任医师痛经•定义•分类•历史沿革•病因病机•诊断•鉴别诊断•辨证论治与西医治疗（一）定义妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”。亦称“经行腹痛”。西医学原发性痛经，子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔炎等引起的继发性痛经可参照本病辨证论治。（二）分类原发性痛经：又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。以青少年女性多见，多在初潮后6-12个月发病。继发性痛经：由盆腔器质性疾病所引起者。如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫肌瘤、宫内节育器、处女膜闭锁、阴道横膈等。首次常发生在初潮后数年，生育年龄阶段多见。（三）历史沿革•痛经最早见于《金匮要略》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”•《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究痛经的病因病机奠定了基础。•《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，症有虚实。实者或因寒滞，或因血滞……大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”。不仅较为详细的归纳了本病的常见病因，且提出了据疼痛时间、性质、程度“辨虚实之大法”的见解，对后世临症多有启迪。•《傅青主女科》《医宗金鉴》又进一步补充了寒湿、肾虚的病因及调肝汤、当归建中汤等治疗方药。（四）中医病因病机痛经的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关，主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期冲任二脉气血的生理变化急聚，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任亏虚，胞宫失于濡养，“不荣而痛”。故使痛经发作。病位在子宫、冲任。素性抑郁愤怒伤肝气滞血瘀感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿寒凝血瘀素体湿热内蕴或感受湿热湿热瘀阻邪伏冲任经前经期气血下注胞脉壅滞冲任不畅不通则痛痛经脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后禀赋素弱多产房劳气血虚弱肾气亏损冲任不足经后气血外泄胞宫暂虚冲任更虚胞脉失养不荣则痛痛经（四）西医病因•前列腺素合成与释放过度•子宫收缩异常•血管加压素作用•其它•前列腺素合成与释放异常目前已知前列腺素（PG）可影响子宫收缩：PGF2a可刺激子宫过度收缩，导致子宫血流减少；正常子宫内膜，月经前合成PGF2a能力增强；痛经患者的子宫内膜生成的PG为非痛经患者的7倍。月经期PG的释放主要在初48小时内，这与痛经发生的时间一致。PGF2a进入血循环可引起胃肠道、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩,从而引发相应的全身症状。•子宫收缩异常原发性痛经的发生与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张力增加和过度痉挛收缩有关。正常月经期，子宫腔内的基础张力1.33kp，宫缩时压力不超过16kpa，收缩协调，痛经时，子宫腔内的基础张力升高，宫缩时压力16-20kpa，收缩频率增加，且变得不协调或无节律性的收缩。•血管加压素作用血管加压素能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强，子宫血流减少。雌激素能刺激垂体后叶释放血管加压素。正常情况下，月经期的血管加压素最少。原发性痛经妇女，晚黄体期雌激素水平异常升高，所以在月经期第一天血管加压素水平高于正常人2-5倍，造成子宫过度收缩及缺血。•其它白细胞介素一直被认为会增加子宫纤维对疼痛的敏感性，在原发性痛经对前列腺素抑制剂治疗无效的妇女，其内膜中有大量的白细胞介素存在。垂体后叶加压素及催产素也可能导致子宫肌层的高敏感性，减少子宫血流，引起原发性痛经。亦研究表明原发性痛经的发生还受精神、神经因素的影响，另外与个体痛阈及遗传因素也有关。（五）诊断•病史：有经行腹痛史，或有精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉，或有不洁房事等情况，或有盆腔炎病史及妇科手术史。•症状：每遇经期或经行前后小疼痛，随月经周期性发作，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见出冷汗、手足发凉等晕厥现象。少数于经血将净或经净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。•检查：（1）妇科检查：功能性痛经者，盆腔多无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多均匀性增大，经期检查时子宫压痛明显；慢性盆腔炎者有盆腔炎症的征象。（2）其他检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影。（六）鉴别诊断病名内容痛经胎动不安腹痛小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧痛晕厥少量阴道出血和轻微小腹痛。停经、早孕反应、妊娠试验阳性无有盆腔检查无异常或子宫体极度屈曲，或触及痛性结节等子宫体增大如停经月份，变软。B超无异常或子宫增大，或见附件包块，内见细小光点回声。宫腔内孕囊和胚芽或见胎心搏动。病名内容痛经异位妊娠腹痛小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧痛晕厥突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散停经、早孕反应、妊娠试验阳性无有盆腔检查无异常或子宫体极度屈曲，或触及痛性结节等宫颈抬举痛，或子宫有漂浮感B超无异常或子宫增大，或见盆腔包块，内见细小光点回声。宫腔以外有孕囊或包块存在后穹窿穿刺阴性阳性（七）辩证论治本病属妇科痛证，以腹痛为主症，辨证时结合月经的情况与患者素体情况，从腹痛以下几方面着手：（1）发生的时间（2）疼痛的部位（3）疼痛的性质（4）疼痛的程度经前或经行初期疼痛多属实证时间月经将净或经后疼痛多属虚证辨证要点部位痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛及腰脊多属病在肾性质程度掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证灼痛得热反剧——热证冷痛得热减轻——寒证痛甚于胀，持续作痛——血瘀胀甚于痛，时痛时止——气滞治疗原则本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以“调理子宫、冲任气血”为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分以下两部：•经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛•平时辨证求因而治本临床分型常见证型如下：•气滞血瘀证•寒湿凝滞证•湿热瘀结证•血虚肝郁证•肝肾亏损证•阴虚肝郁证（1）气滞血瘀证•主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减,乳房胀痛，胸闷不舒,舌质紫黯或有瘀点，脉弦。•治法：理气行滞，化瘀止痛•方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经前3天起服至痛经消失停止。（2）寒湿凝滞证•主症：经前或经期小腹冷痛，引及腰背，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯有块、面色青白，肢冷畏寒，舌黯，苔白，脉沉紧。•治法：温经散寒，化瘀止痛•方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂延胡索没药服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经前3天起服至痛经消失停止。（3）湿热瘀结证•主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。•治法：清热利湿，调气活血止痛•方药：四逆四妙金铃子散加味炒川楝元胡苍术黄柏牛膝薏苡仁柴胡白芍枳壳广木香甘草服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经期及平时均需服药。（4）血虚肝郁证•主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经推后量少，色淡、质清稀，伴见头晕眼花，心悸少寐，神疲乏力，面色萎黄,舌质淡，脉细无力。•治法：益气养血，柔肝止痛•方药：圣愈汤（《医宗金鉴》）加味党参黄芪熟地当归川芎白芍香附鸡血藤甘草服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经期及平时均需服药。（5）肝肾亏损证•主症：经期或经后1～2天小腹绵绵作痛，伴腰腿酸软；经色黯淡，量少质稀薄；舌质淡红，苔薄，脉沉细。•治法：补肾益精，养血止痛•方药：调肝汤（《傅青主女科》）当归白芍山萸肉巴戟天甘草山药阿胶服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经期及平时均需服药。（6）阴虚肝郁证•主症：经后小腹绵绵作痛，伴腰骶疼痛，按之痛减，月经多见量少，色淡，可伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细弱。•治法：滋阴柔肝，调经止痛•方药：一贯煎四逆散加减太子参生地熟地当归枸杞炒川楝醋柴胡白芍枳壳甘草鸡血藤香附服法：水煎服，日三次，每2日一剂，经期及平时均需服药。（八）西医治疗•一般治疗•药物治疗•手术治疗目的：主要目的是缓解疼痛及伴随症（1）一般治疗平日注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教育，通过解释说服，消除病人恐惧、焦虑及精神负担。加强经期卫生，避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。必要时给予镇痛、镇静、解痉治疗。（2）药物治疗1）口服避孕药：适用于采取避孕措施的痛经病人。口服避孕药（复方炔诺酮片或复方甲地孕酮片）可抑制内膜生长，将低血中的前列腺素、血管加压素及催产素水平，抑制子宫活动。2)抑制子宫收缩药物①前列腺素合成酶抑制剂（pgsi）：(布洛芬、酮洛芬)适用于无避孕要求或对口服避孕药效果不好的患者。通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少PG的产生，使子宫张力和收缩性下降，达到治疗痛经的目的。②钙拮抗剂：实验证明，硝苯吡啶可以明显抑制催产素引起的子宫收缩，国内小样本开放性临床试用于经前预先服用（5-10mg，tid，3-7天）或疼痛时10mg舌下含服。（3）手术治疗1）宫颈管扩张术：适用于已婚宫颈狭窄的患者。用扩张棒扩张宫颈管至6~8号，利于经血流畅。2）神经切除术：对顽固性痛经还可考虑经腹腔镜骶前神经切除治疗，效果良好；近年来应用腹腔镜下子宫神经切除术治疗耐药患者，痛经可减轻33%。预防与调护•注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。•避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。子宫内膜异位症成都中医药大学妇科曾倩主任医师•定义•中医病因病机及西医发病机制•西医病理•临床表现•诊断及鉴别诊断•中医与西医治疗•预防（一）定义•子宫内膜异位症（endo-metriosis,EMT）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。•本病在形态学上虽属良性疾病，但又具有播散、种植与转移等类似恶性肿瘤的行为，恶变率约0.7-1%•本病多发于生育期的妇女，发病率在3.1%-21.5%,大多数EMT发生在25-44岁之间，占76.1%。•中医文献中没有子宫内膜异位症的病名记载，但在“痛经”﹑“癥瘕”﹑“不孕症”中有类似的症状描述。发病部位病变位于直肠子宫陷凹者为67%，阔韧带后叶者为37%，子宫直肠韧带为36%，卵巢占13%，子宫占6%，输卵管占2%。其中位于组织器官表面的占78%，位于组织深部的为22%。另外外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。（二）病因病机——中医学说经期，产后失于调摄或多产，房劳，堕胎邪毒乘虚而入寒凝血瘀热结血瘀湿热郁结经期、产后瘀血未净，留滞成瘀；手术创伤胞宫，胞脉，冲任血溢蓄瘀气虚血瘀肾虚气行无力或病久瘀重，耗气伤血瘀血留滞，阻碍气机或七情所伤，肝失疏泄气滞血瘀瘀阻冲任胞宫胞脉经行不畅痛经新血不得归经，络伤血溢两精不能相合不孕经期延长漏下瘀血日久积结成积癥瘕包块胞宫盈溢失司月经不调（二）病因病机——西医学说•子宫内膜种植学说•血源-淋巴性散播学说•体腔上皮化生学说•免疫学说•LUFS学说1、子宫内膜种植学说：Sampson最早提出月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并继发生长和蔓延，发展成子宫内膜异位症。2、淋巴及静脉播散学说：在盆腔静脉或淋巴结中发现子宫内膜组织存在支持该论点，并认为远离盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位可能是淋巴或静脉播散的结果。西医学说3、体腔上皮化生学说：卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、胸膜均起源于体腔上皮淋巴及静脉播散，反复受经血、激素或慢性炎症的刺激可以化生为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。4、免疫学说：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有家族倾向，推