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第一篇穿刺用血管通路分类第二篇动静脉内瘘的评估第三篇自体动静脉内瘘穿刺第四篇移植物内瘘穿刺五篇护理原则穿刺用血管通路1.自体动静脉内瘘特点：方便、安全、使用寿命长、并发症少成为维持性血液透析病人血管通路的首选。2.移植物人工血管当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘（arteriovenousgraft，AVG）第一篇穿刺用血管通路分类血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、透析护士、手术医生、介入医生、技师、病人等，以透析护士为核心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人生命线”的畅通。一、建立血管通路管理的团队第二篇动静脉内瘘评估动静脉内瘘的评估包括三部分内容：（一）新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。（二）在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。（三）每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素，采取适当的应对措施，避免不良事件发生。二、动静脉内瘘评估内容新建立的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小组成员共同完成基线评估，采用物理评估和辅助检查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等。内瘘使用早期由经过专科培训资深的、有丰富内瘘穿刺经验的专科护士实施穿刺，确保穿刺成功率。1、基线评估由通路维护小组成员每3-6个月评估1次。在基线评估的基础上，采用物理评估和辅助检查手段，动态监测动静脉内瘘的变化，了解并发症的发生原因、时间、发展程度、干预的时机、效果评价等；如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。评估内容记录在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。2、动态评估每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘，包括瘘口、瘘体与基线评估内容比较有无变化、变化的程度，自体动静脉内瘘的成熟情况等，发现异常及时通知主管医生。3、常规评估（一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查三、动静脉内瘘评估的操作方法1.视诊内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等。2.触诊摸清内瘘血管走向和搏动、震颤强度。3.听诊用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调。（二）动态定期物理检查内容和标准1.吻合口愈合好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失。2.瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域和长度。3.血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。4.内瘘血管自然血流量500ml/min，血管内径≧5mm，距皮深度6mm。（三）内瘘流入道（动脉端）病变检查方法1.流入道病变常见部位动脉、吻合口、近吻合口静脉。2.方法搏动增强试验，即阻断流出道，触摸内瘘搏动是否增强。当静脉狭窄时，搏动增强，震颤消失。（四）内瘘流出道（静脉端）病变检查方法（五）抬臂试验正常状况下抬起手臂后，内瘘血管塌陷；如果流出道有狭窄，则抬起手臂后狭窄下游血管塌陷，狭窄上游血管扔扩张。但此方法不适用于移植物人工血管（AVG）。血管塌陷（一）早期内瘘启用的判定标准一、早期动静脉内瘘使用原则和方法内瘘手术成功后4-12周的成熟期，确认内瘘血管已成熟，前5-10次的穿刺期为早期内瘘启用期。内瘘成熟可穿刺的标准：1.内瘘伤口愈合，皮肤完好。2.血管扩张均匀、有弹性。3.内瘘处听诊杂音清晰。4.手掌心轻触内瘘处有震颤。（二）早期内瘘的特点内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺失败、血管破损，导致出血或皮下血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加了穿刺失败的风险。（三）早期内瘘穿刺原则1.由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作。2.早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G穿刺针。3.穿刺部位早期可穿刺内瘘上方的两根静脉，即采用平行向心穿刺法。4.穿刺侧肢体固定方法：病人刚开始使用内瘘，存在不适应的现象，易造成穿刺针移位、脱出，要特别注意监护和提醒病人，确保肢体固定牢固。注意事项1.穿刺前做好解释工作，消除病人紧张情绪，取得病人的信任与配合。2.仔细评估血管走向，避免反复在皮下组织穿刺找血管。3.穿刺时动作轻柔，注意穿刺针角度和方向与皮肤和血管顺应一致，对于老年患者，穿刺前应绷紧皮肤。4.使用止血带不要系得过紧，以免造成压力过高导致皮下出血。5.拔针时，建议由穿刺者拔针，穿刺护士熟悉进针角度和方向，避免造成血管的二次伤害。6.在透析中心留观30分钟，无出血可适当放松止血弹力绷带或压迫胶布，再观察10分钟后无异常，病人方可离开医院。7.详细交代注意事项，教会病人观察内瘘局部有无出血和皮下血肿，教会病人发现异常早期压迫止血的处理方法。（一）穿刺工具的选择二、自体动静脉内瘘穿刺原则和方法自体动静脉内瘘（AVF）因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，成为维持性血液透析病人血管通路的首选。可根据病人血管条件采用14-16G不锈钢穿刺针和15-17G穿刺针，均为一次性使用。由于金属穿刺针粗大，对血管损伤大，穿刺方向和角度要与皮肤和血管的顺应性良好，手法轻柔，减少对血管的刺激和损伤。（二）穿刺方式的选择穿刺方式分为：绳梯式穿刺和扣眼式穿刺（1）定义：绳梯式穿刺是指穿刺针眼均匀、有计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损伤，出现血管狭窄和瘤样扩张、瘢痕等并发症。1.绳梯式穿刺（3）适应证：是自体动静内瘘首选的穿刺方法。1）适用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、动脉瘤形成的病人。2）血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上。（2）操作方式：1）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上；2）每次穿刺点与上次穿刺点距离0.5cm，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺；3）至少保证每一个穿刺点有2-3周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针，确定穿刺针眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要确保操作者在同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通锐型穿刺针进针。有条件的血管，可形成2-3个隧道，隧道形成后，改用14-16G钝穿刺针。（1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送进血管的技术。2.扣眼式穿刺（2）适应证1）希望进行家庭透析的病人。2）内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离短、范围小的病人。3）穿刺困难、体型肥胖，内瘘位置较深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌证1）皮下脂肪少，血管硬化明显（血管弹性差），瘢痕体质的病人。2）穿刺针难于固定的病人。3）个人卫生习惯差，缺乏自理能力的病人。（4）扣眼式穿刺操作方法1）通过视诊、触诊和听诊等检查评估内瘘。2）穿刺前20-30分钟，由护士采用无菌酒精（盐水）纱布，进行湿热敷（40℃左右）痂皮30分钟。3)湿热敷后，用无菌棉签直接提出痂皮（严禁使用穿刺针、指甲、止血钳剔除），消毒穿刺扣眼。（左图）4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，见到回血后降低角度后滑进隧道进入血管。（右图）5）透析结束，退针角度和进针角度保持一致。注意事项1.扣眼式穿刺要严格按照适应证选择病人，不宜广泛使用。2.皮下隧道是发生感染的易感通道，对病人的个人卫生习惯、机体抵抗力、操作规范性要求高，应严格培训和慎重选择。3.如果选择扣眼式穿刺，必须严格按照规范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。前臂移植物内瘘（AVG）：当前臂的血管耗竭，已无法提供血管穿刺部位时，无法实施常规自体动静脉内瘘，可通过使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意类型的血管通路，提供足够的穿刺部位。第四篇移植物内瘘穿刺一、AVG启用1.启用时间即穿型AVG通常在移植物内瘘术后24小时即可使用，普通AVG推荐至少6-8周后开始穿刺更理想。2.启用标准伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，听诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。3.评估流程首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，选择穿刺部位。如果发现血管深度、皮下脂肪异常，移植血管在肘部打折等现象时，可由彩色超声室的医生及手术医生共同评价和判断，评估人工血管的位置、内径大小、血流速度，提供准确的穿刺部位。打折的移植物内瘘，穿刺使用时出现静脉压高二、穿刺方法1.一般移植物内瘘穿刺，前4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使用宣教。2.如果血管条件允许，早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉血管做静脉回路。（一）移植物内瘘早期使用方法3.严格无菌操作原则，判断好血流方向。正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉端。自体静脉做回路（二）穿刺顺序与方法1.穿刺部位由远心端到近心端进行绳梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形转角处穿刺。1.AVG使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针。2.血流量由低到高逐渐调整（100-250ml/min）。（三）穿刺针选择及血流量设置2.穿刺针与皮肤成30-45°，穿刺点离上次穿刺点至少要0.5-1cm，穿刺方向为向心穿刺。3.鼓励病人参与穿刺点确认。1.拔针时，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近。2.穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度、压迫面积要大。3.压迫时间在20-30秒后逐渐缓慢减轻压力，确保血流畅通又没有出血。4.即穿型AVG根据患者血压及内瘘情况使用胶布固定，先紧后松，按压10分钟，普通型AVG同样根据患者血压及内瘘情况使用使用绷带按压30-60分钟。（四）压迫止血方法以下几点1.保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。2.每日用温水清洗内瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼处。3.尽量穿袖口宽松，棉质、柔软的衣服。穿衣时先穿有内瘘侧的手臂，脱衣时要后脱该侧手臂。4.内瘘侧肢体不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物。个人卫生管理第五篇护理原则内瘘血管通路日常监测以下几点1.教会病人监测内瘘血管畅通情况、分别在每日起床后、吃饭前、睡觉前等特殊时间内瘘震颤、搏动、杂音情况，并养成记录的习惯。2.每日观察内瘘的穿刺处有无渗血、肿胀。如发现渗血，应该先轻压局部止血。有肿胀时给予冰袋冷敷，透析后24小时内禁止热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。1.在受凉、血压低、低血糖的状态下，如果内瘘处疼痛，杂音减弱或消失，应首先给予保暖，握拳运动，采用消炎、止痛、活血类软膏局部揉搓，肢体近心端间断给予加压、若效果不佳及时到医院就诊处理。2.睡眠时，尤其在天气寒冷时，注意内瘘侧肢体放入棉被中，避免受压、受凉，可采用保暖袖套保护。3.如果透析过程中有低血压出现，回家后要特别注意内瘘侧肢体保暖，增加内瘘监测频率。4.出现腹泻、高热、大汗等情况时，要注意监测内瘘有无异常，增加内瘘监测频率，避免出现脱水过多，必要时可适当补充液体，避免引起内瘘堵塞。5.在做各种家务劳动时，尤其在洗衣服、洗碗时，注意用温水，避免持续在冷水中工作。6.避免内瘘肢体碰撞桌脚等硬物，避免持续持重。透析间期异常情况早期处理内瘘日常护理1.内瘘侧肢体锻炼在做好动静脉瘘手术后，第3日可进行内瘘侧肢体的局部活动。第7日开始做健侧手握紧内瘘侧肢体上臂的运动，间断组织血液回流，增加内瘘血管压力；透析间期，定期做内瘘侧肢体手捏握力器的锻炼，每次做4组，每组50个。2.内瘘局部湿热敷透析结束后20-60分钟，即可撤除方纱，观察针眼是否渗血。24小时后去除胶贴，每日2次沿着血管周围涂抹软膏，避开穿刺针眼，并用保鲜膜覆盖后，用热水袋或毛巾热敷15-20分钟。热水袋温度不宜过高，避免烫伤皮肤。3.内瘘肢体保暖可以采用热疗、理疗等方式，推荐使用非热型红外线照射。感谢您的聆听愿友谊长存