搜索
横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-1-入院记录姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁民族：汉族婚姻：已婚住址：横峰县铺前镇蔡坞村职业：农民入院日期：2015-11-2409：00病史陈述者：患者本人记录日期：2015-11-2409：50主诉：乏力、消瘦三月余，头晕5天。现病史：患者三月前无明显诱因感人软、乏力，常于晨起及午间较为明显，感全身乏力以四肢无力表现明显，近期体重较轻明显减轻，无头痛头晕，无视物旋转，5天前患者午后感头晕，无恶心、呕吐，遂于本院门诊求治，门诊拟“营养不良”收住入院，患者自发病以来精神、睡眠欠佳，食纳一般，大小便正常，体重较前明显减轻。既往史：既往有类似病史，否认“心脏病”“糖尿病”等疾病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，无手术史及输血史，无外伤中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于原籍，居住环境一般，无长期外地居住史，无疫水及血吸虫接触史。婚育史：适龄结婚，家人体健。家族史：家族成员均体健，无遗传性、家族性及传染性疾病病史。体格检查体温：36.9℃呼吸:20次/分脉搏:82次/分血压110/80mmHg横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-2-神志清楚、精神较差，发育正常、营养中等，自主体位，检查合作。全身皮肤未见黄染出血点，全身表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，耳鼻无畸形，外耳道及鼻腔无分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，唇红，伸舌居中，口腔粘膜光滑，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧语颤等强，叩诊呈清音。双肺呼吸音清、未闻及明显干湿性啰音、心前区无隆起，未触及震颤及抬举性心尖搏动，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱呈生理性弯曲，无压痛，四肢无畸形，双下肢无水肿，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积27.4%，血小板平均体积12.8fL。初步诊断：营养不良经治医师：2015年11月24日横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-3-2015.11.2411：00首次病程记录病例特点：1.陈冬声，男，55岁，因“乏力、消瘦三月余，头晕5天”入院。2.患者三月前无明显诱因感人软、乏力，常于晨起及午间较为明显，感全身乏力以四肢无力表现明显，近期体重较轻明显减轻，无头痛头晕，无视物旋转，5天前患者午后感头晕，无恶心、呕吐，遂于本院门诊求治，门诊拟“营养不良”收住入院，患者自发病以来精神、睡眠欠佳，食纳一般，大小便正常，体重较前明显减轻。3.查体：体温：36.9℃呼吸:20次/分脉搏:82次/分血压110/80mmHg神志清，精神较差，双肺部呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部体检无特殊。4.辅助检查：血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积27.4%，血小板平均体积12.8fL。初步诊断：营养不良诊断依据：1、因“乏力、消瘦三月余，头晕5天”入院。2、查体：体温：36.9℃呼吸:20次/分脉搏:82次/分血压110/80mmHg神志清，精神好，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心腹部体检无特殊。横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-4-3、辅助检查：血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积27.4%，血小板平均体积12.8fL。鉴别诊断：1、脑出血：有相应的表现，CT可明确。2、脑梗塞：可有头昏、头痛，严重有对侧肢体活动异常，辅助CT检查可鉴别诊断。诊疗计划：1.诊断方面：完善相关检查如三大常规；2.治疗方面：（1）、一般治疗：休息；（2）、按内科常规护理，普食；（3）、予活血、营养神经、改善循环等对症支持治疗。医师签名：2015-11-2508:00徐友仁主治医师查房记录患者诉仍感头晕、乏力，精神、睡眠一般，纳可，二便正常。查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。徐友仁主治医师查房指示，患者症状有所好转，予肌苷、参麦营养、改善循环等对症支持治疗。医师签名：2015-11-2608:30张献峰医师查房记录横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-5-患者诉头晕明显好转，精神、睡眠一般，纳尚可，二便正常。查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。继续予活血、营养神经、改善脑部血供等对症支持治疗。医师签名：2015-11-2708:30查房记录患者诉无头晕、头痛，精神、睡眠可，二便正常。查体：生命体征平稳，心肺未及异常，腹部体检无异常。双下肢无水肿。今日查房嘱：患者一般情况尚可，继之前治疗方案。医师签名：2015-11-3009:00徐友仁主治医师查房及出院记录患者诉无头晕、头痛，精神、睡眠可，纳可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神清，心肺听诊无异常，腹平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。患者及其家属要求今日出院，徐友仁主治医师查房：患者病情较前好转，同意患者今日出院。出院医嘱：1.注意休息2.门诊随诊。医师签名：横峰铺前煤矿职工医院姓名：陈冬声性别：男年龄：55岁床号：06床住院号：1000800-6-出院记录入院日期：2015年11月24日出院日期：2015年11月30日住院6天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因“乏力、消瘦三月余，头晕5天。”入院。查体：体温：36.9℃呼吸:20次/分脉搏:82次/分血压110/80mmHg神志清，精神可，全身皮肤未见黄染出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，唇红，咽不红，双侧甲状腺未及肿大胸部胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧语颤等强，叩诊呈清音，双肺部呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部体检无特殊。入院诊断：营养不良诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积27.4%，血小板平均体积12.8fL。治疗上给予肌苷、参麦改善循环等对症处理。出院诊断：营养不良出院时情况：患者诉无特殊不适。精神佳。饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，无杂音，腹部体检无特殊，双肾叩击痛阴性，双下肢不肿。患者及其家属要求今日出院，徐友仁主治医师查房：考虑患者病情好转，予今日出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、门诊随诊。上级医师签名：经治医师签名：2015年11月30日2015年11月30日