血气分析的临床应用

血气分析的临床应用血液中的气体哪里来的？•外呼吸：气体交换器官中毛细血管内的血液与外环境之间交换气体的过程（从外环境吸入氧，向外环境排出二氧化碳）叫做外呼吸。•内呼吸：在组织中，毛细血管内的血液通过组织液与细胞交换气体的过程（向细胞供给氧，从细胞吸收二氧化碳）叫做内呼吸。什么是血气分析？•血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。•其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。•血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。•医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。血气分析的意义•判定病人有无呼吸衰竭•确定呼吸衰竭的类型和程度•判定病人是否存在酸碱紊乱及其类型和程度血气分析都分析哪些指标？直接测定指标：pH、PaO2、PaCO2间接测定指标：SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE所测指标的意义是什么？一、氧合状况的指标1、PaO2氧分压为血液中溶解状态的氧所占的压力平原正常值95～100mmHg（年轻人）正常值：100－0.33×年龄±5mmHg•PaO2临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。•当在海平面呼吸空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症所测指标的意义是什么？2、SaO2（动脉血氧饱和度）SaO2是血红蛋白与氧结合的程度◆即指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值为95～98％•1g血红蛋白在100％氧饱和状态下所能结合氧的毫升数是1.39•实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g所测指标的意义是什么？2、SaO2P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小•SaO2临床意义：仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PaO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在着一定程度的缺氧所测指标的意义是什么？3、CaO2（动脉血氧含量）CaO2是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，（包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧）包括物理溶解的氧与血红蛋白结合的氧正常范围：18~21ml/dl，平均19ml/dl•CaO2临床意义：能真实地反映动脉血液中•氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血•症的客观指标。所测指标的意义是什么？二、酸碱平衡指标1、pH值pH（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。pH＝－lg[H+]PH＝6.1+lg[HCO3－]/0.03PCO2正常值7.35~7.45（平均值7.40）人体可生存的极限：6.9~7.7(机体耐酸不耐碱）•pH临床意义：代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。•pH7.35酸血症7.45碱血症7.35~7.45正常（代偿性酸碱失衡/复合性酸碱失衡）(结合其它指标综合分析)所测指标的意义是什么？2、PaCO2（动脉血二氧化碳分压）CO2是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。CO2排出途径体内产生的CO2经静脉血右心肺血管肺泡经呼气排出体外•PaCO2的正常值：35～45mmHg•临床意义:肺通气功能指标•PaCO2临床意义:肺通气功能指标•pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒所测指标的意义是什么？3、SB（标准碳酸氢盐）SB－血液在37℃、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3－含量去除呼吸因素影响，能反映代谢性酸碱平衡情况正常值22～27mmol/L平均24mmol/L所测指标的意义是什么？4、AB（实际重碳酸盐）AB－在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3－含量受呼吸、代谢因素的双重影响•正常值22～27mmol/L平均24mmol/L•SB和AB的临床意义：SB和AB均代表体内HCO3－含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于SB不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3－的储备量，不能反映体内HCO3－的真实含量。而AB受呼吸因素影响，反映体内HCO3－的真实含量•AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（HCO3-）影响的程度，呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，HCO3－增加，AB＞SB；呼吸性碱中毒时，AB＜SB；相反，代谢性酸中毒时，HCO3－减少AB＝SB但低于正常参考值；代谢性碱中毒时HCO3－增加，AB＝SB但高于正常参考值所测指标的意义是什么？4、T-CO2（动脉血二氧化碳总量）T-CO2是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分包括物理溶解的二氧化碳与蛋白质氨基结合正常值：24~32mmol/L,平均28mmol/L。HCO3－、CO32－、H2CO3HCO3－是血浆中CO2运输的主要形式，占95％其次为物理溶解的CO2H2CO3、CO32－含量极少所测指标的意义是什么？5、BB（缓冲碱）BB——是血液中具有缓冲能力的负离子的总和•正常值45～55mmol/L(平均50mmol/L)全血缓冲碱的组成血浆HCO3－35％红细胞HCO3－18％氧合和还原血红蛋白35％血浆蛋白7％有机、无机磷酸盐5％•代酸，BB↓•代碱，BB↑所测指标的意义是什么？6、BE（剩余碱）BE是在37℃、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值±3mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补酸(碱)mmol量=0.3×BE×体重(kg)•先补1/3~1/2，然后依据血气结果决定再次补充量所测指标的意义是什么？7、AG（阴离子间隙）•血清中常规测得的阳离子总和与阴离子总和之差•AG=[Na+]－[HCO3－]－[Cl－]正常值12±4mmol/L•重要性：协助判断代酸和血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡•AG30mmol/L，肯定酸中毒•AG20～30mmol/L，酸中毒可能性大•AG17～19mmol/L，少数病例酸中毒•三、其他指标（1）Hct（红细胞压积）：男42~49%，女37~43%。（2）ctHb(est)（血红蛋白总量）：男12~16g/dl，女11~15g/dl•（3）Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl－（氯离子）：Na+（135~150mmol/L，平均142mmol/L）；K+（3.5~5.5mmol/L，平均4.0~4.5mmol/L）；Cl－（98~108mmol/L，平均103mmol/L）。•四．低氧血症的判断标准主要根据pO2和SaO2来判断。一般来讲，pO2＜60mmHg时，才会使SaO2及CaO2显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。•1.轻度低氧血症：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；2.中度低氧血症：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；3.重度低氧血症：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。酸碱紊乱是怎样来的？体液酸性物质来源：食物、饮料、药物三大营养物质中间产物△成人每天进食混合膳食，约生成40—60mmol固定酸三大营养物质完全氧化=CO2+H2O中性酸物质酸性物质挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）酸碱紊乱是怎样来的？碱性物质体液中碱性物质来源：柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等食物、药物在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。酸碱紊乱是怎样来的？•机体对酸碱失衡的调节：•机体对酸碱失衡有很强的调节能力。有人动物试验将5mmol酸注入含有约10L细胞外液犬的静脉中，ph值由7.36下降为7.34，下降有限。若将等量的酸加入10Lph为7.00的盐水中，ph值由7.00下降为2.30，下降非常明显。这种调节能力是机体通过体内的缓冲系统，细胞内外离子交换及肺肾功能代偿完成的。酸碱紊乱是怎样来的？•机体调节机制：•缓冲系统细胞•内外离子交换•呼吸机制•肾机制酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱代谢性酸中毒•酸产生过多：分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒）乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病）•酸排泄困难：肾功能衰竭肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下）高钾饮食（排K+抑制排H+）•碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（失HCO3-）大面积烧伤（失K+、Na+同时失HCO3-）输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多，HCO3-少）妊娠有厌食、恶心、呕吐时•血气特点：pH↓、PaCO2↓、HCO3-↓代谢性碱中毒•任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗阻伴呕吐）•入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-）•缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+）•低氯性代谢性碱中毒（Cl-失去后HCO3-增加）•肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）•长期放射性照射（原因不明）•血气特点：pH↑、PaCO2↑、HCO3-↑代谢性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失呕吐使H+丢失碱摄入钾丢失呼吸酸中毒•凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高，血中〔H2CO3〕浓度上升，PH下降均可发生呼酸。•呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（心室颤动、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、药物中毒）•呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严重失钾、重症肌无力）•急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）•急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓疡）•急性胸膜病变（炎症、渗液、渗血、积脓、气胸）•慢性肺病、支气管病、胸廓病变•血气特点：pHN或↓、PaCO2↑、BE↑呼吸性碱中毒•各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低、PH升高者可发生呼碱。•癔病使通气过度•高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症引起者。•颅脑损伤、基底神经节病变•全麻辐助呼吸时，呼吸过频•水扬酸、三聚乙醛等中毒•高温、高空缺氧、肝硬化等•血气特点：pHN或↑、PaCO2↓、BE↓或N呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒呼吸道阻塞支气管肺炎COAD癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高•五．酸碱失衡的判断标准•pH7.35酸血症pH7.45碱血症•通常这就是原发异常•记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒•你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙•原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反•原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同pHPaCO2酸中毒呼吸性↓↑代谢性↓↓碱中毒呼吸性↑↓代谢性↑↑•原发PaCO2升高----呼吸性酸中毒•原发PaCO2降低----呼吸性碱中毒•原发HCO3-降低----代谢性酸中毒•原发HCO3-升高----代谢性碱中毒CO2+H2OH2CO3H++HCO3ˉ•1．呼吸性的酸碱失衡主要根据PaCO2和pH进行判断•（1）PaCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。•（2）pH：与PaCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。PaCO2增高＞45mmHg时：7.35≤pH≤7.45代偿性呼吸性酸中毒pH＜7.35