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子宫内膜异位症与子宫腺肌病12子宫内膜异位症(endometriosis)，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。一、定义2卵巢巧克力囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多5～6cm，有时可≥20cm约50%累及双侧卵巢34子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。多发于40岁以上的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%～40%合并内异症。一、定义4★发病率呈明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。★一般仅见于生育年龄妇女，以25-45岁多见★激素依赖性疾病★不孕症患者中25-35%有内异症存在。20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛经患者与此病有关。5发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76％子宫直肠陷凹：70％卵巢：55.2％6二、发病机制50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：71.子宫内膜种植学说：（１）经血倒流：于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。8（2）淋巴及静脉播散学说：9经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。从而目前内膜种植学说已为人们所公认。10（３）、体腔上皮化生学说卵巢生发上皮盆腔腹膜同源于胚胎期体腔上皮经血、炎症卵巢激素刺激衍化为子宫内膜组织子宫内膜异位症在兔的实验中支持这一理论，在人类未得到证实。1120世纪90年代中后期，郎景和担当了国家自然科学基金重点课题“子宫内膜异位症发病机制的研究”。他提出抗黏附、抗侵袭、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素对抗等的内异症治疗的理论。12子宫内膜发生异位以后，能否形成内异症可能还与下列因素有关：１、遗传因素内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的７倍。２、免疫因素与炎症：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。有人认为与妇女免疫功能低下，免疫细胞不足以将异位的子宫内膜杀灭时，可引起子宫内膜异位症。也有人认为可能与免疫耐受有关，机体把异位子宫内膜当成自身组织而不进行清除。免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。13ＳＵＭＭＡＲＹ尚未完全阐明。以经血逆流和体腔化生学说为主导理论。机体的全身和局部免疫功能，激素和细胞因子也起着重要的作用。内异症有家族聚集性14三、病理大体观：主要为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。15病理（大体观）◆卵巢（最多见）16病理（大体观）◆卵巢巧克力囊肿“没有不破的巧囊”17病理（大体观）18◆宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段病理（大体观）19病理（大体观）◆宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段20病理（大体观）◆宫颈21宫颈外口6点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症病理（大体观）22病理（大体观）◆输卵管23◆腹膜病理（大体观）24病理（镜下）★病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。25四、临床表现1.痛经和持续下腹痛：（痛经是典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧）（一）症状26痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿。痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。272.性交不适：深部性交痛3.不孕：40%4.月经异常：15-30%经量增多、经期延长、经前点滴出血5.其他特殊症状：（一）症状28附：不孕机理2930个体差异大盆腔检查四、临床表现（二）体征3132五、诊断要点(1)病史有继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。1.子宫内膜异位症3233五、诊断要点(2)症状疼痛月经异常不孕其他继发性痛经，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿内侧。常于经前1～2天开始，以经期第1天最剧，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。经量增多、经期延长、经前点滴出血。约40%的患者伴有原发或继发性不孕。子宫内膜异位于其他部位。肠道：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：经期咳血及气胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕处有结节，经期增大，疼痛加重。病灶在会阴切口或伤口瘢痕结节，见经期增大，疼痛加重。3334较大的卵巢内膜异位囊肿在腹部可扪及，若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节。（3体征）妇科检查：若病变位于宫颈，可见紫蓝色小点或出血点，质硬触痛。子宫多后倾、固定，宫骶韧带或子宫直肠窝等处可扪及硬性触痛性结节。若病变位于卵巢可于宫旁一侧或双侧附件区扪及囊性肿块，常较固定，可有压痛。五、诊断要点3435五、诊断要点血液检查血清CA125、抗子宫内膜抗体（EMAb）值测定可提高子宫内膜异位症的诊断率，并可作为药物疗效评价的指标。（4）辅助检查35影像学检查①B超检查：有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。②钡剂灌肠：有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道隔内异症病灶。③必要时盆腔CT及MRI检查。36腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，镜下看到典型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。3738五、诊断要点子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的修正分期法，此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。主要按照内异病灶的部位、数目、大小、深度与粘连程度进行评分（表1）。3839五、诊断要点子宫内膜异位病灶1cm1～3cm3cm腹膜表浅124深部246卵巢表浅124深部41620粘连范围1/3被包裹1/3～2/3被包裹2/3被包裹卵巢疏松124致密4816输卵管*疏松124致密4#8#16直肠子宫陷凹封闭程度部分全部440表子宫内膜异位症分期（修正的AFS分期评分法）39*双侧卵巢、输卵管均分别计分；#如输卵管完全阻塞，此项计16分；I期（微病灶）评分1～5分；II期（轻度）评分6～15；III期（中度）评分16～40；IV期（重度）评分40五、诊断要点4041六、鉴别诊断1.子宫内膜异位症子宫腺肌病可合并内异症，其痛经症状与内异症相似，通常更剧烈。妇科检查子宫呈球形增大，质硬，经期触痛。主要与子宫腺肌病、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。4142盆腔炎性包块患者已往多有盆腔炎性疾病反复发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。妇科检查子宫活动度差，附件区可扪及边界不清包块，抗炎治疗有效。与盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤相鉴别卵巢恶性肿瘤早期无症状但病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，患者一般情况差。检查除扪及盆腔内包块外，常发现有腹水。B超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。血CA125值多大于200U/ml。凡诊断不明确时应尽早剖腹探查。六、鉴别诊断4243六、诊断要点(1)病史有月经量多、进行性加剧的痛经病史，或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎史。2.子宫腺肌病(2)症状主要表现为经量增多和经期延长，以及继发性、进行性加剧的痛经。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在经前1周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。4344六、鉴别诊断2.子宫腺肌病除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别。后者一般无明显痛经。B超和MRI检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。4445七、治疗手术治疗辅助生育治疗药物治疗介入治疗西医治疗45461、子宫内膜异位症保守性手术保留患者的生育功能，尽量去除肉眼所见的病灶，剔除卵巢子宫内膜异位症囊肿以及分离粘连。半根治性手术切除子宫和病灶，但保留卵巢。根治性手术即切除全子宫及附件以及所有肉眼可见病灶。辅助性手术如子宫神经去除术以及骶前神经切除术适合中线部位的疼痛。按照手术途径有开腹手术和腹腔镜手术。(1）手术治疗：按照手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。七、西医治疗4647达那唑自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次200mg，每天2～3次，以闭经为准，可适当调整药量，最大用量每日800mg，连服半年。孕三烯酮自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次2.5mg，每周2次，连服半年。GnRH-a是目前公认的治疗子宫内膜异位症有效的药物，疗程为半年。自月经周期第1天至第5天内开始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植剂，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌内注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1针，用6针。(2）药物治疗：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a)。七、西医治疗4748目前使用GnRH-a剂量可能偏大，国外数篇报道使用“减量治疗”，尚有待进一步研究和统一。这几种药物的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激素类药物，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。七、西医治疗4849(3）合并不孕症的治疗：一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（COH/IUI）以及体外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促进妊娠。七、西医治疗4950手术治疗：有子宫切除术和保守性手术。子宫切除术适用于年龄较大，无生育要求者。保守性手术主要有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和介入治疗如动脉栓塞疗法（TEA），还有腹腔镜下子宫动脉阻断术。药物治疗：对年轻有生育要求，近绝经期或者不接受手术者可用达那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症。2、子宫腺肌病七、西医治疗505152子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经﹑不孕﹑盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。手术治疗或西药治疗极易复发，5年复发率在40%以上；防止复发是临床急需解决的问题。随访需B超监测及测定CA125。此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。八、预后52中医对本病的认识5354中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。中医定义5455二、病因病机血瘀是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。5556三、辨证论治子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、性质、部位，月经的情况和