功能性胃肠病概述

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第四篇循环系统疾病第六章功能性胃肠病（functionalgastrointestinaldisorders，FGIDs）田字彬青岛大学附属医院学习目标掌握：功能性消化不良、肠易激综合征的临床表现、诊断依据和治疗原则熟悉：功能性消化不良、肠易激综合征的鉴别诊断了解：功能性消化不良、肠易激综合征的病因和发病机制内容提要概述第一节功能性消化不良第二节肠易激综合征概述功能性胃肠病：是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能紊乱综合征。具有腹胀、腹痛、腹泻或便秘等消化系统症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，且多伴有精神因素的背景。需经检查排除器质性病因方可确诊第一节功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）内容提要概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗概述功能性消化不良：是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹胀痛、灼热感、餐后饱胀和早饱感，可伴有食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等上消化道症状病因和发病机制胃底对食物的容受性舒张功能下降胃肠道运动功能障碍病因与发病机制内脏感觉过敏占70%精神和社会因素幽门螺杆菌胃酸临床表现消化系统症状精神神经症状分型临床表现消化系统症状1.上腹痛和上腹灼热感2.餐后饱胀和早饱3.其他上腹胀、暖气、食欲不振、恶心、呕吐等精神神经症状：失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集中等临床表现分型1.上腹痛综合征上腹痛和（或）上腹灼热感2.餐后不适综合征餐后饱胀和（或）早饱两型可有重叠诊断诊断标准1.有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（罗马Ⅲ标准规定病程超过6个月，近3个月症状持续）2.上述症状排便后不能缓解（排除由肠易激综合征所致）3.排除可解释症状的器质性疾病诊断诊断程序1.45岁以上，近期出现消化不良症状2.消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等3.消化不适症状进行性加重年龄＜45岁，无上述症状先选择基本实验室检查和胃镜亦可先行2～4周经验性治疗必须彻底检查排除器质性病变对诊断可疑或治疗无效者有针对性的选择进一步检查上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状有报警症状和体征无报警症状的症状和体征治疗对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则一般治疗•建立良好的生活习惯•避免烟、酒及服用非甾体抗炎药药物治疗精神心理治疗：行为治疗、认知治疗及心理干预无特效药物经验治疗2～4周治疗——药物治疗1.抑制胃酸药H2受体拮抗剂：西咪替丁400mg雷尼替丁150mg每日2次，疗程6～8周法莫替丁20mg尼扎替丁150mg质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg泮托拉唑40mg每日1次，疗程4～6周雷贝拉唑10mg埃索美拉唑20mg治疗——药物治疗2.促胃肠动力药多潘立酮：选择性拮抗外周多巴胺D2受体10mg，每日3次依托必利：拮抗多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性50mg，每日3次莫沙必利：5-羟色胺受体激动剂，增加乙酰胆碱的释放5mg，每日3次治疗——药物治疗3.助消化药•复方消化酶•益生菌制剂4.抗抑郁药•三环类抗抑郁药•选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗——治疗策略上腹痛综合征：首选抑酸剂或合用促动力剂餐后不适综合征：首选促动力剂或合用抑酸剂早饱：匹维溴铵心理学异常、腹腔感觉过敏：抗抑郁药第二节肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）内容提要概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗概述肠易激综合征：是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯和粪便性状改变为特征而无器质性病变的功能性肠病病因和发病机制基因易感性环境因素胃肠道动力紊乱内脏高敏感中枢感觉传导异常心理障碍症状就诊急性胃肠炎饮食压力药物滥用史其他可能参与的因素临床表现消化系统症状精神神经症状分型临床表现消化系统症状1.腹痛或腹部不适2.排便习惯和粪便性状改变3.其他腹胀，日重夜轻。部分伴有消化不良症状精神神经症状：失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集中等临床表现分型腹泻型IBS-D稀/水样便＞25%，且块状/硬便＜25%便秘型IBS-C块状/硬便＞25%，且稀/水样便＜25%混合型IBS-M稀/水样便＞25%，且块状/硬便＞25%不定型IBS-U排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求诊断（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项1）症状在排便后改善2）症状发生伴随排便次数改变3）症状发生伴随粪便性状改变（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断1）排便频率异常（每天＞3次或每周＜3次）2）粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）3）粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）4）黏液便5）胃肠胀气或腹部膨胀感（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常诊断标准诊断诊断程序腹部不适/疼痛伴有排便习惯改变＜40岁；无报警症状治疗，随访＞40岁,阿或有报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状•发热、体重下降、贫血、便血或黑粪、腹部包块•新出现持续大便习惯改变或与以往发作不同或症状加重•有结肠癌家族史治疗对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则•一般治疗•药物治疗•心理和行为治疗心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法治疗——一般治疗一般治疗1首先，详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除2其次，患者进行耐心的解释，说明疾病的性质、病因、发病机制、病程和预后，以提高患者的治疗信心，更好地配合治疗。这是治疗最重要的一步3再次，教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，如腹胀患者应避免使用产气的食物；便秘患者应多食粗纤维食物及蔬菜瓜果，养成定期排便的习惯等治疗——药物治疗1.解痉药•抗胆碱药物：不良反应有口干、心率快和尿潴留等•胃肠道选择性钙通道阻滞剂：匹维溴铵，50mg，每日3次；奧替溴铵，40mg，每日3次•外周性脑啡肽类似物：曲美布汀，100mg，每日3次2.止泻药•轻症腹泻型——吸附止泻药：如蒙脱石、药用炭等•腹泻症状较重——洛哌丁胺2mg，每日3次；地芬诺酯2.5～5mg，每日2～4次治疗——药物治疗3.导泻药•高渗性导泻剂：乳果糖或山梨醇30ml，每日1～3次•聚乙二醇加水，10g，每日1～2次•容积性导泻药：车前子、甲基纤维素等4.5-羟色胺受体4（5-HT4）激动剂莫沙比利5mg，每日3次5.抗抑郁药•三环类抗抑郁药•选择性5-羟色胺再摄取抑制剂附：Bristol大便分型1型：分散的干球粪，如坚果，很难排出2型：腊肠状，多块的3型：腊肠样，表面有裂缝4型：腊肠样或蛇状，光滑而柔软5型：柔软团块，边缘清楚（容易排出）6型：软片状，边缘毛糙，或糊状粪7型：水样粪，无固形成分Bristol大便分型