鼠疫的早期识别与处理

鼠疫的早期识别与处理北京地坛医院陈志海[e-mail]13501340403人畜共患病•鼠疫是一种人畜共患病，其诊断就必须从人畜共患的特点入手•人畜共患传染病，简称人畜共患病：病原体在人类和其他脊椎动物（哺乳动物、鸟类、爬行类、鱼类、两栖类、）之间自然传播的疾病和感染，即人类与脊椎动物由同一种病原体引起的，在流行病学上相互关联的一类疾病，例如鼠疫、炭疽、乙脑、布鲁菌病。•鼠疫原发于啮齿动物并能引起人间鼠疫流行，传染源主要是啮齿动物。传播途径主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成为传染源，造成人类鼠疫流行病原学鼠疫耶尔森菌(Yersiniapestzs)旧称鼠疫杆菌属于小杆菌科(Parvobateriaceae)耶氏菌属(Yersinia)，最初是由日本学者北里柴三郎和法国学者耶尔森在1894年香港鼠疫大流行时各自发现的。鼠疫耶尔森菌为两端钝圆、两极浓染、革兰阴性球杆菌，大小约1～1.5μm×0.5～0.7μm，无鞭毛、无芽孢、有荚膜，兼性需氧，在普通培养基上生长良好。荚膜是该菌能在细胞内生存和繁殖的原因之一对外界抵抗力较弱，特别是对热和干燥敏感。日晒、煮考和常用化学的消毒剂均可将其杀灭。对寒冷的抵抗力很强，在-30℃时仍可以存活。在脓液或痰液中可存活10～20天，在鼠蚤体内可存活1个月，在尸体中可存活数周至数月。可存在于病人的各种组织、血液和体液中，粪便亦可带菌流行病学传染源鼠类和其他啮齿动物，肺鼠疫病人、带菌者。传播途径呼吸道飞沫传播：又称为人性流行。经鼠蚤传播经皮肤传播其他蚤叮咬叮咬前叮咬后剥獭流行病学人群易感性人对鼠疫耶尔森菌普遍易感，流行特征流行地区分布鼠疫自然疫源地季节性职业性发病机理鼠疫菌为兼性细胞内寄生的病原菌，感染时沿淋巴管随淋巴流向所属淋巴结中增殖，引起急性淋巴腺炎，并先在巨噬细胞内增殖后才转为细胞外增殖。鼠疫菌从细胞内增殖到细胞外的过程，需要许多毒力相关因子的参与。如pMT1质粒上的caf1编码F1抗原，表达后定位于细胞表面，形成鼠疫菌的纤维状荚膜，这个抗吞噬多肽与III型分泌系统协同调理巨噬细胞的吞噬作用。鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循环，引起鼠疫败血症和继发性肺鼠疫。原发性肺鼠疫是经呼吸道传染而发病的。鼠疫菌可引起全身中毒症状，累及淋巴系统、心血管系统和实质脏器，表现出特有的出血性炎症和脂肪变性。鼠疫菌产生两种毒素，一为外毒素（毒性蛋白质），鼠毒素主要是抑制辅酶Q还原，主要作用于全身外周血管内皮细胞，引起炎症、坏死出血，导致血液浓缩和致死性休克等，另一为内毒素（脂多糖），较其它革兰阴性菌内毒素毒性强，能引起发热、DIC、中毒性休克。鼠疫基本病变是血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴结肿常与周围组织融合，形成大小肿块，呈暗红或灰黄色脾、骨髓有广泛出血；皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液；心、肝、肾可见出血性炎症。肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血性浆液性渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。临床表现潜伏期：腺鼠疫1～12天，一般3～4天。肺鼠疫和败血型鼠疫数小时～3天。全身中毒症状：各型早期全身中毒症状相似：急起的高热、颜面及结膜充血、出血，酒醉样面容，步态蹒跚，极度衰竭、出血倾向、意识模糊、头痛及四肢剧痛、局部淋巴结肿大等。临床表现肺鼠疫病死率高，流行病学方面的危害最大。包括原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫具有严重的鼠疫一般症状外，还有呼吸系统感染的特有症状。潜伏期短，发病急剧，发展迅猛，发病数小时后出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。病程第7天，X线胸片右肺呈“白肺”状，左下肺可见片状影病程第19天，肺部阴影吸收不明显病程第23天，右上肺部阴影有所吸收，左下肺吸收明显病程第30天，右上肺部阴影有所吸收，左下肺吸收明显男，53岁，高热，寒战，体温40℃，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡沫样血痰，呼吸困难明显，伴轻度头痛病程第7天，左肺中下部和右肺中叶可见片状影病程第13天，肺部阴影有所吸收病程第19天，肺部阴影有所吸收病程第30天，右肺炎性阴影基本吸收，左肺吸收明显女，40岁。发病时出现高热、咳嗽及咳痰，为淡黄色泡沫样痰，痰中可见血丝，量不多，伴胸痛，呼吸困难，SpO2为80%临床表现腺鼠疫最常见，多见与流行初期；好发部位：腹股沟、淋巴结、颈部淋巴结，多为单侧；淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，触之坚硬、剧痛，以病后2～3d最重；1w后很快化脓、破溃，可发展为败血症或肺鼠疫。旱獭剥皮时左手中指末端刀割伤患者左腋下淋巴结肿大肿大的淋巴结（6×6cm）腺鼠疫患者败血型鼠疫（鼠疫败血症）最凶险。多继发于肺鼠疫或腺鼠疫。原发鼠疫败血症（暴发型鼠疫）。主要表现为高热、寒战、谵妄或昏迷，感染性休克、DIC及广泛皮肤出血和坏死等。因发绀和皮肤出血坏死，死亡后皮肤呈黑色，故有“黑死病”之称。其他类型鼠疫（均少见）皮肤鼠疫：疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。肠鼠疫：除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎脑膜型鼠疫：有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌扁桃体鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大腺鼠疫继发脑膜炎型患者肺鼠疫尸体实验室检查常规检查：（1）白细胞升高，常达20～30×109/L以上（2）尿量减少，蛋白尿及血尿（3）大便肠炎型者呈血性或粘液血便，培养常阳性细菌学检查：采淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液进行检查（1）涂片：G～两端浓染的短杆菌；（2）细菌培养；（3）动物接种鼠疫菌F1荚膜抗原：胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反向血凝试验检测F1抗原阳性。血清学检查：双份血清升高4倍以上PCR：caf1基因（编码F1荚膜抗原）及pla基因（编码胞浆素原活化因子）扩增阳性诊断依据：临床表现临床表现①突然发病，高热，白细胞剧增，在未使用抗生素或仅使用青霉素族抗生素的情况下，病情迅速恶化，48小时内进入休克或更严重的状态。②急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛，并出现强迫体位呼吸困难，咳血性痰，③出现重度毒血症，休克综合征，而无明显淋巴结肿胀④咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血诊断依据：临床表现⑤重症结膜炎并伴有严重的上下眼睑水肿⑥血性腹泻病有重症腹痛、高热和休克综合征⑦皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。⑧剧烈头痛，昏睡，颈部强直，谵语妄动，脑压高，脑脊液浑浊。诊断依据：接触史①患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区②在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过实验用品③患者发病前10天内接触过具有临床表现第1条和第4条表现的患者并发生具有类似表现的疾病。诊断依据：实验室检验结果①患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼部分泌物，或尸体脏器、管状骨骺端骨髓标本中分离到鼠疫菌。②上述标本中针对鼠疫菌caf1（编码F1荚膜抗原）及pla（胞浆素原活化因子）基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立③上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反向血凝试验中任一方法，检出鼠疫杆菌F1荚膜抗原。④患者的急性期血清与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验检测，针对鼠疫菌F1抗原的抗体滴度呈4倍或4倍以上升高。诊断标准急热待查：具备第1项临床表现；或具备第1项接触史，并具备第2～8项临床表现中任何一项，属于急热待查。疑似诊断：发现急热待查患者，具备第2项或第3项接触史。或获得第3项实验室结果，作出疑似诊断。确定诊断：急热待查或疑似鼠疫患者，获得实验室检查第1项、或第2项加第3项、或第4项结果，确定诊断。鉴别诊断肺鼠疫大叶性肺炎、肺炭疽、钩体病肺出血型、肺炭疽腺鼠疫：急性淋巴结炎、丝虫病鼠疫败血症炭疽败血症、其他败血症皮肤鼠疫：皮肤炭疽治疗一般治疗与护理；病原治疗：早期应用抗生素是降低病死率的关键局部治疗（腺鼠疫淋巴结切忌挤压）对症治疗。病原治疗链霉素首选腺鼠疫：成人首次注射1g，每4～6小时注射0.75～0.5g，直到体温下降。一般在退热后继续给药3天，每日1～2g，分2～4次注射肺鼠疫和鼠疫败血症：成人第1日用量5～7g，首次2g，以后每4～6小时1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3～5天，每天用量2g用链霉素同时也可以配伍用四环素、庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、头孢噻肟及其他三代头孢菌素、环丙沙星及其他氟喹诺酮类等广谱抗菌素的1种对鼠疫也有较好的疗效。磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。早防护医务人员在接触有任何诊断未明的发热患者，都需要采取防护措施。根据情况进行一级、二级、三级防护，或者基本防护、加强防护、严密防护患者家属也需要采取防护措施通过隔离对周围人群进行保护，必要时周围人群也要采取防护措施早隔离疑似病例隔离：要求最高，单人隔离确诊病例隔离：密切接触者隔离：病房隔离、居家隔离早采样对可疑为鼠疫的患者，争取在使用抗生素前采样，以协助早诊断，早治疗采集标本包括：血液、尿液、粪便、痰、检测抗体IgG时，注意采集双份血清早报告临床医生是接触疫情的第一关。对可疑患者，需要有意识地去询问流行病学史一旦有鼠疫或其他传染病的可能，及时请示、报告，这样才有可能把一个疫情消灭在萌芽之中谢谢