基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表

济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表姓名性别□男□女年龄照片身份证号码参保单位（居委会、学校）参保类别□职工□居民申请定点医院名称联系电话病情简介医师（签字）：年月日申请病种科主任（签字）：年月日初审意见专家（签字）：年月日复审意见专家（签字）：年月日医院意见（章）:年月日参保单位（居委会、学校）意见（章）:年月日社会保险经办机构意见（章）:年月日年月日注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》（社保卡）原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等。（2）申请病种请按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，原有病种不需填写。（3）本表一式二份。