脑出血后遗症临床路径

脑出血后遗症(恢复期)临床路径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症(ICD-10编码：I69.101)（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。2．患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为≤28天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。2.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。（六）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）血生化、电解质。（3）凝血功能检查。（4）心电图。（5）胸部X线片或胸部CT。（6）头颅影像学检查（CT/MRI）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如:（1）经颅多普勒超声（TCD）-----我院没有（2）血管功能评价（颈动脉B超）、（3）C反应蛋白、（4）超声心动、（5）高同型半胱氨酸、（6）D-2聚体、（7）24小时动态血压监测、（8）心理测评及智能测评、（9）双下肢血管B超等。（七）治疗方法1．静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等），中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。）2．口服中药汤剂或中成药3．针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5．其他疗法：根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。6．内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。7．康复训练：帮助指导合理进行康复训练。8．护理：辨证施护。脑出血后遗症(恢复期)临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名:性别:年龄:住院号:住院日期：年月日出院时间：年月日时间阶段住院第1天(住院日)住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压□合理选择治疗方案及应用各类药物□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续康复治疗重要医嘱长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平5mgqd○非洛地平5mgqd○卡托普利12.5mgbid○赖诺普利20mgqd○缬沙坦80mgqd○氢氯噻嗪12.5mgbid○他汀类药:◎辛伐他汀10mgqn□神经保护治疗（酌情选择：）长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压bid◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平5mgqd○非洛地平5mgqd○卡托普利12.5mgbid○赖诺普利20mgqd○缬沙坦80mgqd○氢氯噻嗪12.5mgbid○他汀类药:◎辛伐他汀10mgqn长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压bid◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平5mgqd○非洛地平5mgqd○卡托普利12.5mgbid○赖诺普利20mgqd○缬沙坦80mgqd○氢氯噻嗪12.5mgbid○他汀类药:◎辛伐他汀10mgqn○吡拉西坦100mlivttqd○NS250ml+胞磷胆碱1.0ivttqd临时医嘱：□血细胞分析□尿液分析□大便常规□大便隐血□肝功能A□肾功能□血糖□血脂分析A□电解质○心肌酶谱□凝血常规○糖化血红蛋白○血流变□免疫九项□心电图○常规心电图○床边心电图○头颅CT○胸片○胸部CT○颈部血管超声□神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦100mlivttqd○NS250ml+胞磷胆碱1.0ivttqd□神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦100mlivttqd○NS250ml+胞磷胆碱1.0ivttqd主要护理工作□内科护理常规□住院诊查□健康咨询□入院告知□戴腕带□入院护理评估□卫生处置□一次性病人用品□疾病健康宣教□心理护理□心电监护的监测□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI□静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本□实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□内科护理常规□心电监护的监测□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□协助患者完善相关检查□静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□饮食与疾病相关知识指导□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导○□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□遵医嘱正确用药，观察用药反应□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-6天住院第7天主要诊疗工作□各级查房及病历书写□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健□患者办理出院手续，出院重要医嘱长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压bid◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平5mgqd○非洛地平5mgqd○卡托普利12.5mgbid○赖诺普利20mgqd○缬沙坦80mgqd○氢氯噻嗪12.5mgbid○他汀类药:◎辛伐他汀10mgqn□神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦100mlivttqd○NS250ml+胞磷胆碱1.0ivttqd临时医嘱：□血细胞分析长期医嘱：□内科护理常规□护理级别○一级护理○二级护理□饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□陪护□监测末梢血糖◎指尖血糖*5次◎指尖血糖*7次○测血压根据病情选择◎测血压bid◎测血压qd○心电监护○病重○吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）:○苯磺酸氨氯地平5mgqd○非洛地平5mgqd○卡托普利12.5mgbid○赖诺普利20mgqd○缬沙坦80mgqd○氢氯噻嗪12.5mgbid○他汀类药:◎辛伐他汀10mgqd□神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦100mlivttqd○NS250ml+胞磷胆碱1.0ivttqd□通知出院○带药：○辛伐他汀10mgpoqn□尿液分析□肝功能A□肾功能□血糖□血脂分析A□电解质□凝血常规□心电图○常规心电图○床边心电图主要护理工作□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□内科护理常规□心电监护的监测□遵医嘱执行各项治疗与护理□遵医嘱执行中心静脉药物配置□患者及家属心理护理（必要时）□做好出院前宣教及用药□出院带药服用指导□特殊护理指导□嘱其定期门诊随诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名