从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗(一)

从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗(一)预防和治疗门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，是我国临床外科的常规性工作。建立并应用于临床的门静脉腔静脉系统分流或断流手术、药物、内窥镜、介入血管栓塞等治疗都取得了一定疗效。根据不同的情况，选择不同的治疗方法已经达成共识。但是，这些方法都无法纠正多数门静脉高压症患者的原发病——肝硬化的病理改变。肝移植技术的发展改变了这种现状。肝移植普及化的趋势将从根本上改变肝硬化门静脉高压的治疗格局。我们从肝移植的角度出发，重新评价和认识门静脉高压症的各种治疗方法，制定临床选择肝硬化门静脉高压症治疗方法的新规范。1肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的评价及移植时机的选择肝移植术不仅可以使患者的肝脏正常生理功能得到恢复，同时也恢复了肝脏的正常血流动力学，彻底纠正产生肝硬化门静脉高压的根本病因，这是对肝移植时代各种局部对症治疗方法的改变。但是，在现有医疗条件和我国具体医疗制度下，由于昂贵的费用、有限的供肝来源、较高的并发症发生率以及较为陈旧观念的影响，肝移植并不适用于所有肝硬化门静脉高压患者。肝移植时机选择的问题成为肝脏内、外科学临床研究的重要课题。肝移植时机选择合适，可以减少术后各种并发症发生率，缩短患者恢复期，提高生活质量，减少医疗资源的浪费，使患者的利益和社会医疗资源的效益都得到优化。肝移植时机选择过早会使患者体验到的功能改善不显著，甚至由于并发症而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝资源紧张和医疗资源的浪费。面临这些问题，我们曾拒绝了一些肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压症患者行肝移植的要求，以维护医学伦理和社会医疗资源的合理分配。当然，这种情况比较偶见，更多的是许多患者由于经济等各方面原因，错过了肝移植的最佳时机。肝移植最佳时机的错过，不但会增加(反复多次)抢救门静脉高压出血以及长期治疗肝硬化的相关费用和肝移植手术风险，降低肝移植疗效，还有可能因为选择其他一些治疗，例如断流术或者分流术，而增加肝移植手术难度。而且手术后一些区域性门静脉高压得不到很好地纠正，甚至一部分患者因为手术后门静脉血栓形成等因素丧失了选择肝移植手术的机会。2对门静脉腔静脉系统分流术和断流术的重新认识首先，门静脉腔静脉系统断流和分流术后非常常见的并发症就是门静脉系统血栓形成，其中断流术后门静脉系统血栓形成高达8.5%～18.68%〔1-2〕；分流术则由于吻合口血栓和门静脉血液流变学改变，血栓形成达到6.4%〔3〕。门静脉系统，尤其是门静脉主干的血栓形成是肝移植术需要克服的最重要的技术困难之一。术中取栓或者行血管架桥都会增加手术难度、出血量和术后血栓形成风险，给术后凝血机制调整带来了极大的困难。其次，各种分流术的目的都是通过减少门静脉系统入肝血流来降低门静脉压力。除了肝内门腔静脉分流术外，这些方法不可避免地会影响到肝移植术后移植肝脏的门静脉血液供应。虽然，移植后门静脉压力降低可以在一定程度上增加入肝血流，但是我们都清楚，移植后早期，特别是1个月内，充足的血液供应是保证移植肝脏功能恢复的首要条件，任何有可能减少肝血供的因素最好都应克服。如果肝移植术中关闭门腔分流口，在分离吻合口处的粘连，尽量不缩小血管内径地闭合血管壁的缺口。术后凝血机制的合理调整、避免血栓形成都将是非常严峻的挑战。再者，肝硬化引起的门静脉高压在肝移植成功后可以逆转，脾亢和消化道出血等并发症也能得到有效预防。但是，有少部分肝移植患者术前曾经接受过门腔断流术，术后区域性的门静脉高压不能从已经离断的门腔短路中得到释放，出现上消化道出血等并发症的风险依然存在。最后，无论是门腔断流术还是其他各种分流术都会在腹腔形成粘连，给以后的腹腔手术，包括肝移植术造成困难。这种2次甚至3、4次手术的出血，输血量很多，手术时间不同程度延长，难度增加，并且术中的困难会延续到术后，影响到移植肝脏和其他各系统、脏器功能的恢复。