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中风病（脑出血）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》。临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而缺血性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。发病年龄多在40岁以上。具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。2.西医诊断标准参照2014年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。（1）急性起病。（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损症状），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。（3）头颅CT或MRI显示出血灶。（4）排除非血管性脑部病因。（二）证候诊断1.痰热内闭证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。2.元气败脱证：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撤肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿不伸，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。3.肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。4.痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。5.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。6.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色(白光)白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。二、治疗方法（一）辨证论治1.痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍推荐方药：羚羊角汤或清心宣窍汤加减。羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石决明先煎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.元气败脱证治法：益气回阳，扶正固脱推荐方药：参附汤加减或合生脉散加减。人参、附子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3.肝阳暴亢，风火上扰证治法：平肝潜阳，息风清热。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、石决明先煎、川牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、益母草、夜交藤、茯神等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。4.痰热腑实，风痰上扰证治法：清热化痰，熄风通腑推荐方药：星萎承气汤加减。全瓜蒌、胆南星、生大黄后下、芒硝冲服、丹参等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。5.阴虚风动证治法：滋养肝肾，潜阳熄风推荐方药：镇肝熄风汤加减或育阴熄风汤加减。怀牛膝、生赭石先煎、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。6.气虚血瘀证治法：补益元气，活血通络推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。或可选择具有益气活血的中成药。常见变证：顽固性呃逆：如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参、粳米以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减，生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。（诊断治疗分开）呕血：神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。1.针灸治疗（1）应用时机：病情平稳后可进行。（2）治疗方法取穴：主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。操作：毫针刺，平补平泻。1日1次，10次1疗程。2.推拿治疗根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。3.中药熏洗主要针对常见并发症如肩-手综合征或偏瘫痉挛状态，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。每次15～30分钟，水温宜在37～40℃，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。4.设备治疗根据病情需要，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（四）西药治疗参照2014年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。主要包括一般治疗、血压血糖和体温管理、病因治疗、并发症治疗及药物治疗如止血治疗、神经保护剂等。（五）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等内容。（六）护理调摄要点1.饮食调理：低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。2.情志调护：重视情志调护，避免情志刺激。3.二便调护：注意观察大便性状，注意保持大便通畅，避免用力排便。4.精神调护：注意观察患者“神”的变化，包括瞳神、神态、神智、情绪等。三、疗效评价（一）评价标准参照国家食品药品监督管理局2015年发布的《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》。1.改良Rankin量表0～1分为临床完全恢复或基本完全恢复，临床结局良好。＞1分为临床结局不良。2.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）治疗后NIHSS评分减分≥5～7分为有效。或治疗后NIHSS总积分≤1分为临床恢复良好。3.Barthel指数100～95分为临床完全恢复或基本完全恢复，临床结局良好。95分为临床结局不良。（二）评价方法1.神志状态：通过Glasgow昏迷量表（GCS）评价，E3V4M5表明神志清醒。2.神经功能缺损程度：通过NIHSS评价。3.日常生活能力：通过Barthel指数评价。4.病残程度：通过改良Rankin量表评价。5.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（北京中医药大学东直门医院）