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无锡市职工医疗保险异地就医人员申请表姓名身份证号码医保性质社保代码工作单位单位代码异地居住地址省市(区)邮编申请异地就医理由异地类别退休异地安置□异地工作□其它_________________异地定点医院一等级异地定点医院二等级异地定点医院三等级本人是否同意个人账户现金支付方式样□同意□不同意选择方式√签名：年月日审批意见：所在单位（签章）年月日审批意见：参保地经办机构（签章）年月日审批意见：以上医疗机构为是医保定点医疗机构就医地经办机构（签章）年月日注：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办理异地医疗手续的长住外地参保人员，在外地诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。2、参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构。如需选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（没有社区卫生医疗机构的可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊医疗费和可享受门诊统筹待遇。3、本省范围内，所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。