医疗质量与安全督查通报总

-1-xxxxx医院医疗质量和医疗安全x月份内科线督查情况的通报各临床科室：根据《xxxx医院2019年医疗质量和医疗安全督查工作方案》工作部署，于月日和月日对临床各科室进行医疗质量和医疗安全督查，现将内科线督查情况通报如下：一、督查内容：危急值管理、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班制度落实、患者知情告知制度落实、临床合理检查和用药（重点）、不良事件报告、住院天数≥30天患者评价分析情况、临床路径管理、临床合理用血、出院随访管理、会诊制度落实情况、科室质量与安全管理。二、督查中表现好的方面1.临床合理检查和合理用药（重点）：本次督查合理检查落实较好的科室有：心血管内一科、呼吸内一科、ICU、PICU、感染二科。合理用药落实较好的科室有：急诊科、心血管内一科、心血管内二科、ICU、PICU、感染二科、中医科。2.危急值管理：危急值落实到位的科室有：心血管内二科、呼吸内二科、肾内科、感染一科、普儿一科、普儿二科。3.三级医师查房制度：三级医师查房制度落实到位的科室有：心血管内一科、心血管内二科、ICU、PICU、急诊科、普儿一科、普儿二科、感染一科、感染二科、肾内科、呼吸内二科。4.疑难病例、死亡病例讨论：疑难病例、死亡病例讨论落实到位的科室有：急诊科、ICU、PICU、内分泌老年科、普儿二科。-2-5.交接班制度：交接班制度落实到位的科室有：急诊科、PICU、普儿一科、普儿二科。6.患者知情告知制度：患者知情告知制度落实到位的科室有：呼吸内一科、心血管内一科、神经内一科、消化内科、ICU、内分泌老年内科、感染二科、中医科、PICU、普儿一科、普儿二科。7.不良事件报告：2019年进行不良事件上报的科室有：感染二科、心血管内一科。8.住院天数≧30天患者评价分析情况：2019年进行上报分析的科室有：神经内二科、感染一科、中医烧伤科。9.临床路径：大部分科室临床路径资料齐全。10.临床合理输血：临床合理输血落实到位的科室有：心血管内二科、神经内二科。11.出院随访管理：出院随访管理落实到位的科室有：消化内科、中医科、内分泌老年内科、ICU。12.会诊制度：会诊制度落实到位的科室有：心血管内二科。13.科室质量与安全会议：科室质量与安全会议完成较好的科室有：xxxx科。14.重大手术审批制度：重大手术审批制度落实到位的科室有：xxxxx科。三、主要存在的问题及整改措施1.临床合理检查及合理用药此次重点督查临床合理检查及合理用药。存在问题如下：（1）临床合理检查：大部分科室基本都存在抽血项目检查或影像学检查不合理，超常规开具检查项目。具体问题如下：xxx科：xxx科：xxx科：xxx科：xx科：-3-xxx科:xxx科：xxx：xxx科：xxx科：xxx科：xxx科：xxx科：整改措施：目前临床医疗费用严重超均次费用，导致患者看病贵，医保拒付我院医疗费。医院将大力度控制均次费用，严厉查处不合理检查和不合理用药。经此次督查发现不合理检查主要表现在：1、经治医师为降低药占比套用模板大幅度增加与疾病诊断无关的检查项目。例如多个科室对无糖尿病患者进行糖化血红蛋白检查，无感染症状患者完善PCT、CRP，无心脏疾患者完善BNP，头部疾病患者完善肺部CT检查。2、未严格掌握检查指征，例如非重症感染患者，同时开具CRP、白细胞介素，询问值班医生不了解两者之间的区别。针对上述问题提出以下整改意见：1、科主任严格把关，对新入院患者第二天必须进行查房，发现有超诊疗方案检查者对经治医生进行批评指正。2、在科室质量与安全会议上要将本科室突出的超诊疗方案检查进行总结分析，对多次开具不合理检查者进行批评教育。3、科内业务学习时应将检验科新开展的诊疗项目进行学习，方便临床使用及合理检查。4、对屡教不改、均次费用持续不下降的科室，院领导将组织谈话训诫，医务科重点查找该科室病历，违反临床合理检查者处罚到个人。（2）临床合理用药：临床合理用药存在的问题主要是以下几方面：抗菌药物剂量偏大，使用疗程、给药频次不合理，抗菌药物选择不合理。在抗菌药物使用方面存在不合理的科室有：xxx辅助用药使用不合理，同类型药物使用超过两种，使用疗程过-4-长。肠外营养使用不合理。辅助用药存在问题的科室有：xxx质子泵抑制剂超疗程使用、无指征使用、给药频次不合理。质子泵抑制剂使用存在问题的科室有：xxx专科治疗药理作用相似的治疗药物选择超两种。专科治疗用药存在问题的科室有xxx。抗病毒药物单磷酸阿糖腺苷使用不合理，无病毒感染证据支持的仍使用。存在以上问题的科室有xxxx。抢救药品用法掌握不牢，心脏骤停病人进行抢救时多巴胺配比浓度明显偏高。存在以上问题的科室是xxx。整改措施：抗菌药物的合理应用：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）指导抗菌药物使用，重点应关注抗菌药物使用的适应症、剂量、给药频次、疗程、不良反应。质子泵抑制剂：质子泵抑制剂应用较前有很大改善，少数科室仍存在有问题，存在问题的科室应加强学习《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（2016版）。专科用药、辅助用药：科室加强专科用药、辅助用药的学习，严格掌握用药指征、给药方式、给药频次、用药疗程。使用同类型的药物不超过两种。单磷酸阿糖腺苷不推荐用于支气管炎、肺炎、流感患者。加强抢救药品学习，提高科室急救能力。2.临床“危急值”管理制度危急值管理较前有明显进步，大部分科室能做到有处理、有记录、有复查，少数科室未执行到位。具体问题如下：《危急值结果登记本》医生未签字，或者无登记。存在以上方面问题的科室：xxx。危急值缺月分析总结。存在以上问题的科室是xx。危急值未及时处理，或者处理后未及时复查、追踪；患者拒绝复查的未在病志中记录。存在以上问题的科室：xxxx。-5-危急值处理后无病志记录。存在问题的科室是。整改措施：目前大家已经非常重视危急值管理工作，大部分科室能做到对危急值及时处理、及时复查、病志记录，少数科室未达到要求，需加强学习。3.三级医医师查房制度此次督查三级医师查房制度以查看病历形式进行，存在以下问题：未按规定频次进行三级医师查房记录。存在以上方面问题的科室有:。上级医师查房无实质性内容。存在以上问题的科室有：xxxx。整改措施：科室三级医师查房应落到实处，每周进行1-2次三级医师查房，三级医师查房重点针对疑难病例、新入院病人、危重病人、重大手术病人。通过真正的实施三级医师查房，让患者最直观了解医院诊疗的最高水平，改善医患关系，让科室新进医生有更好的学习平台，提升科室整体诊疗水平。4.死亡病例讨论和疑难病例讨论制度疑难病例讨论缺乏实质性内容。存在以上问题的科室有：xxx疑难病历讨论病史介绍太长，没有重点，缺乏重要的体格检查，未明确提出讨论目的。或者提出讨论目的后未按讨论目的进行总结。存在问题的科室是：xxx。疑难病例讨论无进修医师及规培医师发言，或者无管床护士参加，存在问题的科室是xxxx。2019年无疑难病例讨论科室有：xxx。死亡病例讨论缺乏重要的辅助检查，缺乏可能导致死亡的异常检查如低钾、慢阻肺患者无血气分析结果，存在以上问题的科室有。两个专科一起讨论，住院医师参与人数偏少，存在问题的科室有：xxxx。整改措施：疑难病例讨论及死亡病例讨论2019年有松懈，请各科主任重视，将疑难病例讨论及死亡病例讨论落到实处。-6-5.交接班制度交接班记录内容欠具体，普遍存在“注意生命体征”“注意血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度”，存在以上问题的科室有：xxxx。抽查值班医生对交接班内容不熟悉，存在以上问题的科室有：xxx。危重病人交接班本空格、空页，存在以上问题的科室有：xxx。整改措施：交接班内容要有针对性，主要交代本班中患者出现的病情变化、危及患者生命的辅助检查、重要的生命体征（呼吸、脉搏、瞳孔等应具体到数值），以及需要特别注意的事项比如陪护、卧床、防窒息、流质低蛋白饮食、引流的管道等；本班中已处理的临床事件，需要继续关注的方面。6.患者知情告知制度危重病人套用模板，无针对患者所患疾病的风险告知，存在以上问题的是xxx。病重病人无病重告知书，存在以上问题的是xxx。有创诊疗操作无告知书，存在以上问题的科室是xxx。整改措施:患者知情告知制度是临床一项简单却又重要的工作，但是仍有部分医生不能认真对待，未全面告知患者疾病及诊疗操作中可能出现的风险、需要注意的事项。请各临床医师务必重视，该项制度的落实可避免重大医疗纠纷，改善医患关系。7.不良事件报告不良事件报告资料基本齐全，部分科室未引起重视，未在医疗不良事件系统上报。8.住院天数≧30天患者评价分析情况住院天数≧30天患者评价分析表在患者出院后应上医务科。9.临床路径管理临床路径大部分科室资料齐全，但是大部分科室尚未开展临床路径。整改措施:各科室要定期开展临床路径和单病种学习,并落实临-7-床路径的实施。10.临床合理用血符合输血指征但未及时预约输血。存在以上问题的科室是xx科。输血病志记录欠规范，未记录输血时间。存在以上问题的科室是xx科。输血前检查不全面，常见漏查的项目有梅毒抗体、乙肝两对半、丙肝抗体检测、不规则抗体。输血前检查存在问题的科室是xx科。缺血袋回收记录本或者血袋回收记录本未签字。存在以上问题的科室有xx科。无季度用血分析，存在问题的科室是xx科。缺少输血治疗同意书。存在问题的科室是xx科。整改措施：科主任重视，输血管理工作落实到人，定期进行输血知识业务培训，对新进人员加强培训。科室质控员重点查阅输血病历病志书写、输血治疗同意书、输血前检查情况，对不符合要求的反馈给科主任，科主任在质量与安全管理会议上反馈学习。11.出院随访管理患者出院小结知晓率不高。存在问题的科室是xx科。出院随访为科内一人所做。存在问题的科室是xx科。缺出院随访登记本。存在问题的科室是xx。回访例数不足。存在问题的科室是xx科。整改措施：内科疾病大多数为慢性病，很多患者出院后不来随访、自行停药的情况常有发生，主要还是由于患者对疾病的病理基础不了解，对为何要用药以及停药后的危害认识不足所致，做好出院随访工作，有助于患者出院后的自我管理，减少再入院率，减轻医疗工作负担。出院随访还可以针对疑难病例、转上级医院病例，通过随访了解患者病情及治疗效果，增加临床经验。12.会诊制度落实会诊申请填写不规范、不完整，过于简单，会诊目的不明确，-8-存在以上方面问题的科室是xx科。普通会诊超48小时未完成会诊，xxx科超48小时未到申请科室进行会诊。申请会诊准备相关诊疗资料欠完整，无针对性，存在问题的科室是xxx科。整改措施：目前会诊制度落实存在问题基本集中体现在：1、申请科室准备相关诊疗资料欠完整、会诊申请单填写不完整，导致不能及时完成会诊。2、被邀请科室会诊任务未落实到人，存在推诿现象，导致不能及时完善会诊。3、会诊流程不通畅，被邀科室不清楚有会诊。提出整改意见如下:1、申请医生重视申请单填写，方便被邀科室了解患者病情，及时完成会诊。2、科主任重视会诊工作，将每日会诊工作落实到人。3、优化会诊流程，由护工转送的会诊单落实到人，不能随意丢弃。13.科室质量与安全会议科室质量与安全会议缺如的xxxx科。科室质量与安全会议内容缺乏深度，过于简单，部分科室的会议内容仅仅是病历质量。存在以上问题的科室有xxx科。整改措施：科室质量与安全会议内容包括整个科室的医疗质量问题，具体包括临床合理检查、临床合理用药、危急值回报、三级医师查房、疑难病例讨论、患者知情告知制度、会诊制度、不良事件上报、病历书写质量等方面存在的问题及整改措施。14.重大手术审批制度内科线重大手术需要审批科室主要是xxxx科，符合重大手术指征的需在医务科审批备案。xxxxxxxxxx医院2019年5月8日