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第五章腹部查体目的与要求•掌握腹部体表标志，分区•熟练掌握腹部检查方法、内容及注意事项•了解腹部异常发现及其鉴别腹部检查的准备和注意事项•光源充足，检查床高低适宜•检查者站位，手温暖，指甲•充分解释•动作轻柔，注意检查顺序•患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节腹部视诊第三节腹部触诊第四节腹部叩诊第五节腹部听诊第一节腹部体表标志及分区•（一）体表标志•（二）腹部分区•㈠腹部范围•上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。•㈡体表标志•肋弓下缘、胸骨剑突、髂前上棘、耻骨联合、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、腰方肌外缘、第12肋骨及肋脊角。肩胛下角肋脊角二、腹部分区四区法九区法腹部主要脏器右上腹右下腹左下腹左上腹右上腹右侧腹右下腹右下腹左侧腹左上腹上腹部中腹部下腹部左上腹(leftupperquadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉右下腹(rightlowerquadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、左下腹(1eftlowerquadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管右上腹(rightupperquadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下腔V四区法各区主要脏器上腹部胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头胰体、腹主动脉左上腹部（左季肋部）脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾中腹部（脐部）十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫左下腹部（左髂部）乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索右下腹部（右髂部）盲肠阑尾回肠下端淋巴结女右侧卵巢及输尿管男性右侧精索左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺九区法各区主要脏器第二节视诊•内容①腹部外形（重点）②腹壁皮肤③呼吸运动④腹壁静脉⑤脐部⑥胃肠型和蠕动波⑦上腹部搏动视诊注意事项•①被检查者应采取仰卧位；•②充分暴露全腹；•③医生站立于患者右侧；•④按一定顺序全面观察。视诊的主要内容包括（一）腹部外形（二）腹壁皮肤（三）呼吸运动（四）腹壁静脉（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波外形（七）上腹部搏动低平平坦饱满（一）腹部外形1、正常腹形消瘦者健康正力型肥胖、小儿、餐后异常腹形膨隆凹陷普遍膨隆局部膨隆普遍凹陷局部凹陷腹腔积液腹腔积气巨大肿块妊娠晚期肥胖舟状腹极度消瘦局部脏器肿大腹内肿瘤炎性包块腹壁肿物疝严重脱水腹壁瘢痕挛缩腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。正常腹部平坦全腹膨隆晚期肝硬化患者局部膨隆上腹中部膨隆→肝右叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿。全腹凹陷舟状腹→恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。局部凹陷多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。（二）腹壁皮肤：1、色素：2、腹纹：白纹、紫纹3、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染5、疝：6、弹性：任何脏器或组织离开原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位•色素•①皮肤皱褶处有褐色素沉着（Grey-Turner征），见于急性出血坏死型胰腺炎。•②左侧腰部皮肤呈蓝色，系血液经腹膜后渗至皮下所致，见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）•③脐周围或下腹壁呈蓝色为腹腔内大出血征象（Cullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。•疝①脐疝②白线疝③切口疝④股疝⑤腹股沟疝（四）腹壁静脉①正常人腹壁静脉一般看不清清楚；②腹壁静脉曲张，是门静脉循环障碍或上、下静脉回流受阻时的征象；血流方向检查方法－指压法•正常情况下，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上流入上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而下流入下腔静脉。•异常情况下，上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上（五）脐部常见的异常有：脐疝、脐部肿瘤、炎症等。（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现，幽门梗阻：胃型、胃蠕动波肠梗阻：肠型、肠蠕动波（多在脐周）严重梗阻：多个蠕动波、肠型肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型第四节腹部叩诊（一）目的（1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛；（2）胃肠积气情况；（3）腹腔内有无积气、积液、包块等；（4）证实触诊结果。（二）方法间接叩诊法•（三）注意事项•①光源充足，检查床高低适宜；•②检查者站位，手温暖，指甲；•③动作轻柔，注意检查顺序；•④患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部。腹部叩诊内容①腹部叩诊音②腹腔积液的叩诊（重点）③肿块的叩诊④肝脏和胆囊的叩诊（难点）⑤脾脏叩诊⑥胃泡鼓音区⑦肾脏叩诊⑧膀胱叩诊（一）腹部叩诊音①正常：大部分区域均为鼓音②高度鼓音胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔③浊音或实音肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水（二）腹腔积液的叩诊（重点）☞腹腔积液和卵巢囊肿的鉴别（难点）☞移动性浊音（重点）☞腹腔积液的临床意义（1）卵巢囊肿与腹水的鉴别（难点）•A、腹腔有中等量积液时，患者取仰卧位时，•①腹部两侧有液体积聚，叩诊呈浊音，•②腹中部由于肠管内有气体而在液面上浮起，叩诊呈鼓音。•B、卵巢囊肿时，患者取仰卧位时，•①腹部两侧因肠管被挤至腹部两侧，叩诊呈鼓音；•②腹中部则为浊音。仰卧位（2）移动性浊音（重点）1、检查方法：变换体位（仰卧位→侧卧位），浊音区范围明显改变。2、意义：腹腔内游离腹水在1000ml（中等量）以上。3、腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、肾病综合征、腹膜癌等。（三）肿块的叩诊在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。（四）肝脏与胆囊的叩诊（难点）1、肝脏叩诊：方法：自肺区开始沿右锁骨中线向下叩击至肝区，依次可叩得三个音响，即清音-浊音-实音。理解;肝绝对浊音与肝相对浊音。•肝上界：由清音叩至浊音（由上向下）；•肝下界：由鼓音叩至浊音（由下向上）。•肝浊音区宽度约9-11cm正常肝脏的位置和大小右锁骨中线右腋中线右肩胛线肝上界第5肋间第7肋间第10肋间肝下界右季肋下缘第10肋骨水平2、肝浊音界改变的临床意义（记忆）•肝浊音界扩大—肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；•肝浊音界缩小—急性重型肝炎、胃肠胀气；•肝浊音界消失—消化性溃疡穿孔、阑尾炎穿孔；•肝浊音界上移—右肺纤维化、右下肺不张、气腹；•肝浊音界下移—肺气肿、右侧张力性气胸。3、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛。（五）脾叩诊①叩诊采用轻叩法，在左腋中线上进行。②正常在左腋中线第9~11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm。脾浊音区扩大：各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张等。（六）胃泡鼓音区的叩诊•位置：在左前胸下部，为胃内含气所致。上→肺下缘及膈；下→肋弓；右→肝左叶；左→脾。•增大→胃扩张•缩小→肝脾大、心包积液或左侧胸腔积液者。（七）肾脏叩诊•方法：被检查者取坐位或侧卧位，医师用左手掌平贴在被检查者肾区，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。•正常时肾区无叩击痛。•叩击痛→肾盂肾炎、肾周围炎。第五节听诊听诊内容：•肠鸣音•振水音•血管杂音（一）肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：〉10次/分，但音调并不高亢，见于急性肠胃炎、胃肠道大出血或服泻药后。肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：次数减少（1次/3-5分）、声音低弱；肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音，见于急性腹膜炎、肠麻痹。（二）振水音定义：被检查者仰卧，医师用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，将耳凑近可直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音。正常：大量饮水后空腹6小时以上仍有振水音，表示：胃潴留（三）血管音•肾动脉狭窄：•腹主动脉瘤：•左叶肝癌：•腹主动脉狭窄人：•门静脉高压：复习思考题1、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？2、腹壁静脉曲张的临床意义？3、移动性浊音的检查方法？4、肠鸣音改变的临床意义？