土壤环境影响评价自查表

土壤环境影响评价自查表工作内容完成情况备注影响识别影响类型污染影响型；生态影响型□；两种兼有□土地利用类型建设用地□；农用地□；未利用地□土地利用类型图占地规模（）hm2敏感目标信息敏感目标（）、方位（）、距离（）影响途径大气沉降□；地面漫流□；垂直入渗□；地下水位□；其他（）全部污染物特征因子所属土壤环境影响评价类别I类□；II类□；III类□；IV类□敏感程度敏感□；较敏感□；不敏感□评价工作等级一级□；二级□；三级□现状调查内容资料收集a）□；b）□；c）□；d）□理化特性同附录C现状监测点位占地范围内占地范围外深度表层样点数点位布置图柱状样点数现状监测因子现状评价评价因子评价标准GB15618□；GB36600□；表D.1□；表D.2□；其他（）现状评价结论影响预测预测因子预测方法附录E□；附录F□；其他（）预测分析内容影响范围（）影响程度（）预测结论达标结论：a）□；b）□；c）□不达标结论：a）；b）□防治措施防控措施土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（）跟踪监测监测点数监测指标监测频次信息公开指标评价结论注1：“□”为勾选项，可√；“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。注2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。