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..2•如何选择营养支持呢？.3•营养支持前–病史–人体测量–临床检查–实验室检查•营养状况良好•消瘦型营养不良•低蛋白质型营养不良•混合型营养不良营养状况评价.4•经肠道用口服或管饲来提供营养素的临床营养支持方法.肠内营养的适应症•吞咽和咀嚼困难•意识障碍或昏迷致无进食能力•高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人•慢性消耗性疾病：如结核、肿瘤等•胃肠道疾病：短肠综合征，胃肠造瘘，炎性肠道疾病。★凡有营养支持的指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养。.6常用的途径–口服–鼻胃管–鼻肠管–胃造口–空肠造口等多种.液囊空肠导管.8.9.肠内营养途径的选择30天30天肠内营养鼻胃/肠管胃/肠造口胃造口空肠造口鼻肠管鼻胃管胃功能良好胃功能障碍胃功能障碍胃功能良好.11•肠外营养（曾称静脉营养）：经静脉将营养物质输入人体内的营养方式•包括中心静脉和周围静脉营养.肠外营养的适应证营养不良；胃肠道功能障碍；疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；抗肿瘤治疗期间★病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。.肠外营养途径的选择•中心静脉置管（置管时间2周）:严格的技术与物质条件、并发症较多锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉外周置入中心静脉导管（PICC)•周围静脉置管（置管时间2周）:操作简便、经济、并发症少、易发生血栓性静脉炎.14.15PICC.1、合适的热氮比及较完全的营养素配比得以最佳利用。2、降低某些溶液的渗透压，均衡葡萄糖浓度。3、减少污染机会。4、简化输液过程，节省护理时间。“全合一”输注优点.脂溶性维生素水溶性维生素.18.1．最近的体重减轻10%2．血清清蛋白30g/L3．连续7天以上不能正常进食胃肠功能是否存在肠内营养支持病人能否正常进食经口营养管饲营养营养物质供给是否充足维持原有方式加静脉营养补充静脉营养是否1w中心静脉营养周围静脉营养肠外营养支持暂不考虑营养支持决定营养支持是否否是是否是否是否19.营养支持并发症•置管并发症–气胸–血管损伤–胸导管损伤–空气栓塞•感染并发症–穿刺部位感染–导管移位•代谢并发症–糖代谢紊乱–脂肪代谢紊乱•血栓性浅静脉炎•感染性并发症–误吸→吸入性肺炎–腹膜炎•机械性并发症–堵管或脱管–粘膜损伤•消化道并发症–腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等•代谢性并发症–高血糖、低血糖等–体液紊乱肠外营养肠内营养.肠内营养病人的护理要点•预防误吸1）妥善固定喂养管2）合适的体位：低坡卧位3）及时估计胃内残留量4)病情观察与监测•避免粘膜和皮肤的损伤•减少胃肠道不适1）肠内营养制剂的类型、渗透压选择合适2）控制营养液的浓度、输注量和速度，适宜的温度3）配置营养液时严格无菌操作，避免污染、变质4）伴同用药的选择•保持喂养管在位、通畅•预防并发症及处理.肠外营养并发症的护理•输液护理1.维持水电解质平衡2.控制输液速度：20％脂肪乳剂250ml约输注4－5h.•导管护理：局部消毒、保持通畅•TNA液的保存与输注：4℃24h•高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退。.桂林医学院附属医院普外一病区.案例分析（一）•病人,男性,24岁,从3m高处跌下4小时,由同事送来急诊室。他问您的第一句话“护士我有没有生命危险?”接着说“我很口渴,想喝水”。体格检查：T37.5℃,P100次/分,BP80/60mmHg。急性痛苦面容,呻吟,面色苍白,精神紧张,呼吸急促,四肢发凉,浅静脉萎缩。左季肋部皮肤挫伤,腹平坦,左上腹有明显压痛、轻度腹肌紧张,移动性浊音(+)。未进行任何检查。•病人现在的医疗诊断是什么?•还需做什么检查来支持医疗诊断?检查时注意什么问题?•病人现存的主要护理诊断是什么?相关因素和诊断依据是什么?•该病人的处理原则是什么?如手术治疗，手术前主要的护理措施是什么?.护理评估1、健康史•受伤原因、时间、部位、姿势、致伤物、暴力大小。•有无合并伤，如脑、胸部伤、骨折。•接受治疗情况。2、身体状况•判断单纯腹壁损伤?腹腔内脏损伤？•实质脏器损伤?空腔脏器损伤？•是否合并其他损伤？3、心理状态.腹腔脏器损伤：肝、脾、肾、胰——出血至腹腔。早期出现失血性休克；腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰管破裂可有例外；可有移动性浊音；腹穿抽出不凝血液；血常规显示贫血，WBC↑不明显；超声和CT，有助诊断•胃肠、膀胱——消化液或尿液入腹腔。•全身中毒症状；•持续性腹痛，严重腹膜刺激征，板状腹；•肝浊音界缩小；•肠鸣音减弱或消失；•腹穿抽出混浊液体或食物残渣；•可见膈下游离气体；•WBC和N%↑明显空腔脏器损伤实质脏器损伤.现场急救措施•首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸；•尽快开放静脉，补液、输血，抗休克；•妥善包扎伤口，止血；•少量肠管脱出，无菌巾或清洁布单包扎，勿还纳；•大量肠管脱出，将肠管纳入腹腔，再包扎。.处理原则现场急救非手术治疗手术治疗1、防治休克2、抗感染3、禁食和胃肠减压4、镇痛5、做好术前准备剖腹探查术：探查、止血、修补、切除、清除腹腔内残留液和引流已确诊或高度怀疑者，作好急症手术准备。实质脏器破裂：边抗休克，边手术。空腔脏器穿孔：休克纠正后再手术；如休克不易纠正，应抗休克的同时手术.胃肠道疾病护理..(一)术前评估1、健康史和相关因素2、身体状况3、实验室及其他检查4、心理社会支持情况(二)术后评估1、一般情况（麻醉、手术，生命体征）2、术后并发症护理评估.常用护理诊断焦虑和恐惧营养失调：低于机体需要量（术前和术后）疼痛体液不足舒适的改变潜在（术后）并发症知识缺乏.手术前护理心理护理饮食护理药物护理各种检查的协助护理对症护理术前准备.手术后护理活动及体位：麻醉作用消失后取半坐卧位；早期下床活动。病情观察：1.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳；2.腹部体征：饮食护理：禁食，胃肠蠕动恢复后拔除胃管，进食清流饮食→流质→半流质→软食；遵循少食多餐，从稀到稠原则。疼痛管理：营养支持及药物管理：切口和腹腔引流管护理：并发症的护理.评价病人焦虑恐惧是否消除病人营养是否得到保证和维持。病人各种不适是否减轻和消失并发症是否得到预防，及时发现和处理。.健康教育手术后基本常识：配合治疗、调整情绪、劳逸结合、戒除不良嗜好、合理饮食、合理用药等。2.定期复查、随访，检查血象、肝功能等。防止化疗、放疗副作用和复发。保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心晚期并发症的表现和防治