镇卫生院各科室-医疗质量考核表

科室：门诊部考核内容考核方法与扣分标准扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.2、督促患者出示门诊病历本。现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理4、门诊病历书写率100%随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分5、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分6、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣1分。7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目未做到扣1分。8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名未做到扣1分。9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名未做到扣1分。10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分。13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由未做到扣1分。14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素。未做到扣1分。15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。未做到扣2分。16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。违反扣1分。17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）协调不力扣1分，流程不合理扣1分。考核人签名：xxx镇卫生院门诊医疗质量考核表考核月份：科室：住院部月份：考核内容考核方法与扣分标准扣分1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。12、无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%查统计报表，每降低1%扣1分14、无菌手术切口感染率≤0.5%查统计报表，每上升0.5%，扣1分15、查对制度　严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。16、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。17、病历归档及时。出院后10天内归档，次月6号前全部归档。不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。19、医嘱制度　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序发现一例违反规定扣2分21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣1分23、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规，扣2分24、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。考核人签名：xxx镇卫生院住院部临床科室医疗质量考核表科室：手术室月份：考核内容考核方法与扣分标准扣分1、.科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作。现场查看，抽查1人一项不符合要求扣1分3、熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好各项护理记录现场查看、查记录1人一项不符合要求扣1分4、认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好记录，常备各种手术包，保证急诊需求一项不符合要求扣1分5、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分6、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分7、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分8、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分9、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。10、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分11、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分12、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次13、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反馈意见处理。考核人签名：xxx镇卫生院手术室医疗质量考核表2、严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各种无菌物品达标率100%。①无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；②无菌物品按灭菌日期依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；③一次性无菌物品集中定点放置，无过期；④各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合要求，并有记录；⑤术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率100%⑥每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。⑦紫外线灯管定期擦拭并监测；⑧使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理⑨吸引装置处理规范⑩隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求现场查看、查记录一项未做到扣1分。科室：药剂科月份：考核内容考核方法与扣分标准扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）4、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/张6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分11、严格禁止新药临床试验违反规定扣20分，并另行处理12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施发现未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分。接诊医师责任者双倍扣分。16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延推诿、不及时扣5分。另根据临床满意度扣分。考核人签名：抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分xxx镇卫生院药剂科工作质量考核表科室：检验科月份：考核内容考核方法与扣分标准扣分1、各室建立操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图抽查每日质控记录，每缺1次扣1分3、仪器校准及保养维护。不同仪