质量与安全管理培训

科室质量与安全管理宜春市人民医院卢秋良科室质量与安全管理要求为什么要做？谁做？怎么做？做成什么效果？怎么评价？目的？基本要求1、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全管理小组”负责管理实施。2、质量与安全管理必须遵从和体现PDCA模式。3、记录是管理的体现。4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。制定目标和质量与安全管理工作计划1、全年的工作目标2、每个月的管理工作重点和实施计划3、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。4、工作计划包括培训、考核评价计划。5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价和修改。6、“质量与安全管理小组”的工作记录P（Plan）——计划D（DO）——执行C（Check）——检查A（Action）——处理下一个PDCA循环科室质量与安全管理内容1、科内“绿色通道”建设：①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析②急危重症患者得到有效处理的时间③医生会诊抢救的到院时间④“三无”患者的住院、抢救治疗时间2、预约诊疗和出院随访工作①预约诊疗和出院随访服务方式②预约诊疗和出院随访的记录3、危急值的处理4、手术部位的识别标示5、医疗安全（不良）事件①医疗安全（不良）事件登记②医疗安全（不良）事件报告③三甲医院报告要求：20例/100张床/年6、制度的执行7、重大手术报告审批8、临床技术操作规范和临床诊疗指南9、会诊管理①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记录②院外：会诊审批程序的执行③会诊结果的追踪、评价10、“非计划再次手术”管理①有登记②有麻醉师或医务处参加的术前讨论记录或会诊记录11、医疗风险管理按照医院的医疗风险管理方案，对科室的医疗风险进行识别、评估、分析、处理和监控。12、资质准入和分级管理有资质准入要求的岗位的人员资质证明手术的分级管理抗菌药物的分级管理肿瘤化疗的分级管理授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操作授权13、患者安全管理①腕带的规范使用、转科患者有交接登记②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间③手术的安全核查，手术部位标示④手卫生：依从性、洗手方法⑤特殊药物管理⑥危急值的报告处理⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者⑧压疮防范：⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性用药、输血、有创检查、手术等的参与14、患者权益①知情同意：告知对象的合法性---授权委托治疗、用药和检查的替代方案记录中体现患方的“充分理解”特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息的保密③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解15、质量与安全教育①科内②参加院内或上级教育记录16、临床路径管理对临床路径执行情况进行监测，对数据定期汇总分析、改进。入组率≥80%入组完成率≥80%17、病历质量管理（1）诊断依据、鉴别诊断（2）病情评估评估人资质、评估时限、评估记录及内容（3）诊疗方案适宜的具体的治疗方案治疗方案的评价与审批抢救、ICU、手术、高新技术等（4）肿瘤化疗管理化疗方案的制定依据化疗方案的实施批准超常规、超剂量、新途径用药需由医师和药师讨论决定（5）合理检查重要和大型设备检查指证和禁忌症记录重要检查结果的分析评价意见记录（6）合理用药①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理规定，在病程记录中体现。②激素和血液制品符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定，在病程记录中体现。③预防性使用抗菌药物抗菌药物的选择抗菌药物的使用起始时间抗菌药物的使用天数预防性抗菌药物使用比例（≤30%）（7）上级医师查房（8）术前讨论①术前讨论的病种规定②术前讨论制度的执行情况（9）术后记录与手术记录①完成的时限②记录的书写和签字③术后生命指标监测结果应在术后记录中体现④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的预防措施。⑤离体标本送检率100%（10）住院超30天患者管理①科主任查房记录中有分析和评价意见记录②科室讨论记录③定期对住院超30天病例进行总结，分析原因，制定改进措施（11）出院指导①出院用药②营养指导③康复训练④生活工作的注意事项科室质量与安全数据库的建立手术和非手术科室1、住院重点疾病的总例数2、死亡例数3、0天、15天、31天再住院4、临床路径（单病种）质量监测指标5、合理用药监测指标6、医院感染控制质量监测指标7、合理使用抗生素和其他药品8、合理使用血液和血制品9、病历质量10、急危重症管理11、医疗护理缺陷与纠纷12、患者满意度13、根据科室专业特点确定的其他数据库内容手术科室1、住院重点手术总例数、死亡例数2、手术后并发症例数3、手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）4、围术期预防性抗菌药的使用5、非计划再次手术例数等6、围手术期管理与手术分级管理7、各类手术与介入操作及并发症8、手术质量评价科室需进行培训的内容1、制度培训2、质量与安全知识培训3、维护患者合法权益、知情同意的培训4、患者十大安全目标5、科室质量管理小组接受质量管理能力培训6、专业技术和“三基三严”培训①按计划实施的培训记录②培训的考试考核记录③分层次培训的措施：低年资医师培训：科内、院内培训记录高年资医师培训：外出进修、短期培训班、学术会议证明等科室管理记录1、管理及记录习惯的养成2、记录格式无硬性规定3、记录要体现所有管理内容4、记录的重点是数据的收集、统计、分析、评价和整改5、记录要体现持续改进的效果6、管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划重点书写关于科室管理记录书写的建议1、科主任是科室质量管理的第一责任人你可以不写但你不可以不管2、质量管理的方针之一就是全员参与每个人都有参与管理的责任3、科主任要定期地提出明确的数据化的管理要求4、科主任要定期对检查获得的数据进行分析评价5、管理记录要伴随着科室工作过程6、科主任养成先写后讲的习惯举例：病历质量检查1、计划规定检查间隔2、谁负责检查3、检查的数量规定4、检查的范围（病历、医嘱、告知）5、检查标准6、获得的数据的整理、统计、分析（目前质量和上次检查或上级检查问题整改）7、检查结果的使用8、培训和整改措施计划---实施---检查---整改（PDCA）谢谢聆听！