循环系统影像学-2017

心脏与大血管影像诊断imagingdiagnosisofheartandgreatvessels检查技术X线x-ray胸透fluroscopy摄影radiography心血管造影angiocardiographyCTcomputedtomographyMRmagneticresonanceimagingUSGultrasonography核医学nuclearmedicine摄影radiography摄影要求：球管焦点至胶片距离2m(心脏远达片)体位后前位（posteroanteriorprojection,PA）左前斜位（leftanteriorobliqueprojection,LAO）：向右旋转600右前斜位（rightanteriorobliqueprojection,RAO）：向左旋转450～600+吞钡左侧位（leftlateralprojection,LL）：向右旋转900+吞钡婴幼儿：平卧前后位检查方法——常规X线后前位右前斜位冠状动脉造影左前斜位左侧位左心造影心胸比率测量心胸比率=心脏横径T1+T2胸廓横径T0.5正常上限0.51~0.55轻度增大0.56~0.60中度增大0.60重度增大心脏大血管的大小正常心脏大血管造影表现右心造影冠脉解剖右冠造影左冠造影左心房层面左心房左心室右心室升主动脉右心房左下肺静脉右下肺静脉正常影像学表现--CT正常影像学表现--MRI正常影像学表现--MRI基本病变X线表现心脏外形异常大小异常位置异常搏动异常钙化边缘异常肺循环异常心脏大血管造影的异常所见垂位心：体格瘦长胸廓狭长膈位置低心纵轴与水平夹角大于45o心胸比率小于0.5横位心：矮胖者胸廓短而宽膈位置高心纵轴与水平夹角小于45o心胸比率常大于0.5斜位心体格适中胸廓介于前两型之间心纵轴与水平夹角约45o心胸比率约为0.5此型最多见心血管位置异常-心脏异位为先天性胸内心脏异位(右位心)心脏大小异常-左心房增大正位：心底部双重密度影(双心房影)右心缘双弓影左心缘出现病理性第3弓气管分叉角度开大左侧位吞钡：食管左房压迹加深心脏大小异常-右心房增大正位：心右缘下段向右扩展，最突点位置较高，常伴上腔静脉影增宽左前斜位：心前缘向前突出右房与右室间“成角现象”心脏大小异常-右心室增大左心缘圆隆、饱满，心尖位置高、上翘肺动脉段突出或饱满相反搏动点下移心脏大小异常-左心室增大正位：左心室段延长心尖向左、向下延伸相反搏动点上移左前斜位：心后食管前间隙变窄或消失肺循环异常abnormalpulmonarycirculation肺门改变肺血管改变肺血增多increasedpulmonarybloodflow肺血减少decreasedpulmonarybloodflow肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension肺静脉高压pulmonaryvenoushypertension肺动-静脉高压pulmonaryarterial-venoushypertension基本病变正常肺循环normalpulmonarycirculation基本病变——肺循环异常肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支同大小的动静脉支，动脉支密度较高肺动脉分支由内向外呈比例变细肺野内带动脉分支纵行，静脉分支横行立位肺纹理上少下多肺动脉高压常见原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺动脉血栓栓塞等x线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象；中心肺动脉（包括主肺动脉和肺门动脉）搏动增强；右心室增大肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension收缩压30mmHg，平均压20mmHg常见疾病左向右或双向分流畸形心排血量增加疾病肺小动脉阻力升高肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化基本病变——肺循环异常肺循环异常--肺动脉高压右室大，肺门影增大肺动脉段突出，肺门舞蹈阻塞性：肺门截断征高流量性:肺血管按比例增粗肺门截断征(大小分支间突然分界)右下肺A干横径超过15mm肺静脉高压pulmonaryvenoushypertension肺静脉压10mmHg常见疾病左房阻力增加：二狭，左房肿瘤左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰肺静脉狭窄或阻塞基本病变——肺循环异常肺静脉高压X线表现肺淤血：肺野透明度降低，肺门及血管纹理模糊，血管纹理特别是上肺野增多且上、下肺静脉管径比例失调间质性肺水肿：表现为各种间隔线即KerleyA、B、C线，可伴有胸膜下和胸腔积液实质性肺水肿：表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者形成“蝶翼状”阴影肺瘀血pulmonarycongestion上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊肺门大，模糊肺野透亮度下降基本病变——肺静脉高压肺充血常见原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血等X线表现：肺野透亮度正常，肺动脉分支成比例增粗，边缘清晰，肺门影增大。透视下可见“肺门舞蹈”。肺少血常见原因：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他右心排血受阻的先心X线表现：肺野透明度增加；肺门动脉变细，严重时出现粗乱的网状纹理；肺动脉血管纹理变细、稀疏间质性肺水肿interstitialedema压力＞25mmHg左右时出现间隔线K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：网格状影，多位于下肺野A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶胸膜下和胸腔少量积液基本病变——肺静脉高压基本病变——间质性肺水肿BBAC二、异常CT表现直接观察到心肌厚薄、密度、心肌运动异常（全时相扫描）、心腔大小的改变等。心肌的异常表现•心肌厚薄的改变：肥厚性心肌病，可显示非对称性心肌肥厚和肌小梁肥大的特点；心肌梗死可见心肌局部变薄及室壁瘤形成；房室间隔缺损；•心肌密度的改变：由结缔组织取代的坏死心肌，CT增强扫描表现为局部心肌密度减低或无强化区；心肌原发或继发性肿瘤表现为与正常心肌不同的增强表现•心肌运动的异常：心肌梗死时局部心室壁的反常运动。LOGO心肌厚度改变(薄)LOGO心肌厚度改变(厚)LOGO心肌运动异常（室壁瘤）心腔的异常表现•心腔大小的改变：心腔扩大(扩张型心肌病)；心腔狭小(肥厚型心肌病)；局部向外扩张(室壁瘤)•心腔内密度的改变：心腔内低密度的充盈缺损(心腔内肿块或血栓)LOGO心腔内密度改变(粘液瘤)(二)心包心包渗出：渗液的性质可不同。CT扫描可检出少于50ml的液体。心包增厚和钙化：缩窄性心包炎心包新生物：可出现心包局限性或弥漫性的增厚，增强CT扫描更有利于观察心包肿瘤的大小和范围。LOGO心包渗出LOGO心包增厚钙化LOGO心包新生物三、异常MRI表现(一)心脏心肌的异常表现•信号的改变–信号强度的改变：心肌局部的含水量和供血动脉的完整性有关。–信号连续性的中断：房、室间隔的缺损•厚薄的改变：变薄或增厚•运动的异常：CineMR•占位性改变：心肌肿瘤在T1WI、T2WI上为异常信号心腔的异常表现：•大小的改变：心脏的长、短轴位像上可准确测量心腔径线的改变•信号的改变：心腔内异常信号主要见于左房粘液瘤；腔内的异常信号还可见于心腔内血栓；心腔内异常的血流信号LOGO心肌变薄心肌变厚LOGO占位改变(二)心包渗出：心包脏、壁层间距增大增厚及钙化：缩窄性心包炎时钙化表现为低信号，不如CT敏感新生物：异常信号LOGO心包渗出LOGO心包新生物（心包脂肪瘤）LOGO疾病诊断风湿性心脏病风湿性心脏病分为急性风湿性心脏炎与慢风湿性心脏病二个阶段，后者为急性期后遗留下来的心脏病变，在心脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小，加之腱索纤维化、短缩与腱索间的粘连，加重了瓣膜的狭窄。以二尖瓣狭窄最为常见，并常伴有关闭不全风湿性心脏病--二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存X线表现（典型者）:肺淤血二尖瓣型心心脏增大，左房、左室增大明显主动脉结正常或略小二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency轻度关闭不全左房增大较轻左室增大较轻重度关闭不全左房增大显著左室增大显著透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压X线表现疾病诊断——MIMI,女，40岁二尖瓣狭窄+关闭不全mitralstenosis&insufficiency轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大关闭不全为主，狭窄较轻：巨大左房，轻度左室大肺淤血及间质性肺水肿并肺动脉高压X线表现①肺淤血。②左房增大，右室、左室明显增大。疾病诊断——MS+MI疾病诊断——MS+MIMS+MI,女，DR16737风心CT表现风心CT表现风心MRI表现房间隔缺损临床与病理房间隔缺损可分为第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）。后者多见缺损小时患者可无症状。或常出现劳累后心悸气促，胸骨左缘第2~3肋间可闻及收缩期杂音房间隔缺损X线表现后前位：二尖瓣型心脏。主动脉结正常或缩小，肺动脉段突出，肺充血，右房、室增大CT表现MRI表现法洛四联症法洛四联症包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。主要畸形为肺动脉狭窄及室间隔缺损。为紫绀型先心中最常见者临床与病理肺动脉狭窄使右心室漏斗部肌肉肥厚呈管状或环状狭窄，主动脉向前、右方移位，又因肺动脉狭窄，心脏收缩期大部分血射向主动脉，使主动脉管径增粗，为肺动脉的3-4倍77典型法四：肺血明显减少，主动脉增宽，心腰凹陷，右室增大。78法四：平片侧枝循环形成，肺门和肺野的血管紊乱增多。肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或及其分支引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死临床与病理：深静脉血栓形成是首位原因。主要症状是呼吸困难、胸痛、咯血等。常见体征有发热、呼吸急促、心率增快等肺动脉栓塞CT表现主动脉夹层为主动脉壁中膜血肿或出血,病因尚不清楚,重要因素为高血压,主动脉腔内的高压血流灌人中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸,形成所谓“双腔”主动脉。多数在主动脉壁内可见二个破口,一为入口,一为出口;少数没有破口,为主动脉壁内出血主动脉夹层CT线表现主动脉夹层CT线表现MRI表现心包病变心包病变心包病变冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）,简称冠心病。病理要点基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄内膜改变：粥样硬化斑块——钙化溃疡形成——血栓形成冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化主要侵犯主干及大分支，如前降支的近心段、右冠状动脉和左旋支。病变主要发生在冠状动脉的内膜，导致冠状动脉狭窄。由于血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现心室壁瘤冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病或缺血性心脏病是由冠状动脉狭窄与心肌缺血两部分组成冠状动脉狭窄CT表现冠状动脉狭窄程度和血流量分级%管径狭窄%血流减少临床变化0无00临床无症状1轻微0~250~442轻度26~5045~75运动时狭窄区心肌缺血3中度51~75%76~94狭窄面积85%静息心肌缺血4重度76~90%94~99各种检查指标都会出现异常5极重度91~99%99~1006完全100100心肌梗死心肌缺血坏死改变轻度：灶状坏死、纤维化内膜下心梗贯通性心梗：厚度＞心壁一半室壁瘤：反常搏动、室壁突出乳头肌断裂：瓣膜关闭不全心室破裂：心包填塞室间隔穿孔：左→右分流临床表现隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死临床诊断主要依靠症状、体征、ＥＣＧ和生化酶学的检查。心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常